м. Київ, вул. Срібнокільська, 12 секція б
Пн-Нд: 09:00-19:00, без вихідних

ВСТАНОВЛЕННЯ БАЗАЛЬНО ІМПЛАНТАТІВ


ТРАНСІНУСАЛЬНИМ МЕТОДОМ


Установка базальних імплантів трансінусальним методом на верхній щелепі — як альтернатива синус-ліфтингу.


Рибак В.А., Павленко М.А., Климентьєв В.Г.
Інститут стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика
Резюме. У даній роботі запропоновано метод використання базальних імплантів транссінусальним способом — як альтернативне рішення проблеми, яке дозволяє досягти оптимального лікувального ефекту з мінімальною операційною травмою, без застосування сінус- ліфтингу.
Ключові слова: сінус- ліфтинг, алотрансплантату, аутогенне плазма.
Статистичні дані показують, що кісткова тканина являє собою найбільш часто трансплантуються матеріал в сучасній медицині, відстаючи за кількістю трансплантацій тільки від препаратів крові (D.J. Trantolo, D.L. Wise, K Lewandrowski, J.D. Gresser, 2000). Так Boyne (1973) розробив і сформулював сукупність фундаментальних наукових установок, згідно з якими ідеальний кістковопластичні матеріал повинен:
— бути доступним в необхідній кількості;
— мати високу потенцією до костеообразованіе;
— сприяти реваскуляризації зони дефекту;
— мати високий остеоіндуктівний потенціал;
— забезпечувати регенерацію підтримують тканин зуба при його рухливості;
— володіти остеокондуктівнимі властивостями;
— сприяти формуванню нового сполучно-тканинної прикріплення в області пародонтальних дефектів.
Саме більше поширення в клінічній практиці на сьогоднішній день отримали заморожені алотрансплантату, ліофілізовані, демінералізовану ліофілізовані і опромінені алотрансплантату (A. Garg, 2004).Необработанние алотрансплантату мають виражені антигенними властивостями, в той час, як нині існуючі методи обробки дозволяють в значній мірі знизити їх антигенность, при цьому, зберігаючи властивості трансплантатів протягом досить довгого періоду часу.
Освіта токсичних перекисних сполук, в першу чергу гідроксілрадікала ОН в результаті перекисного окислення ліпідів індукує пошкодження клітинних структур, в першу чергу мембран. Цей процес здійснюється в присутності вільної Н2О. У зв'язку з цим, в основі всіх сучасних методів, спрямованих на тривале збереження аллогенной кісткової тканини, лежить складний процес вилучення води з трансплантата до самого мінімального рівня. Наступною різновидом трансплантатів є ксеногенні кісткові матеріали. Донорами ксеногенних (від грецького ксено чужорідний, невластивий і генезис — походження) кісткових матеріалів є представники тварин, іншого ніж реципієнт виду. Оцінюючи результати, можна зробити висновок, що, навіть трансплантуємо кістковий матеріал від донорів, які мають дуже високу спільність будови з людиною, наприклад від приматів, результат операції залишається непередбачуваним і часто закінчується передчасною резорбцией або відторгненням трансплантата.
На сьогоднішній день, використання аллогенного кісткового матеріалу можливо завдяки додатковій обробці плазмою, збагаченої факторами зростання (PRGF-Endoret).
PRGF-Endoret — це перша 100% аутогенне плазма, збагачена тромбоцитами. PRGF®-Endoret® містить суміш аутогенних чинників зростання, які є похідними і плазми, і тромбоцитів. Тромбоцити мають складну систему зберігання в формі внутрішньоклітинних гранул, що дозволяє їм транспортувати велику кількість біологічно активних молекул. Згідно даних деяких авторів, список білків і пептидів налічує близько 500 видів молекул. Альфа-гранули найбільш поширені, так як налічується від 40 до 80 альфа-гранул на тромбоцит, але вони так само мають найбільший ступінь ретенції. До того ж, вони містять ряд антибактеріальних білків, які, загалом, називаються тромбоцідінамі і є летальними факторами для великої різноманітності видів бактерій.
Тим не менш, важливо пам'ятати, що плазма містить важливі фактори зростання, і комбінація плазмових і тромбоцитарних факторів є ключовим елементом в біологічному дії PRGF-Endoret.
В основі технології PRGF-Endoret лежить приготування 100% аутогенного, збагаченої тромбоцитами плазми, аплікація якої на пошкоджені області збільшує швидкість регенерації в більшості видів тканин без будь-яких побічних ефектів. Біологічна активність складу, одержуваного із застосуванням технології PRGF-Endoret, заснована на двох фундаментальних речах. З одного боку, вміст плазми і, конкретно, фактори росту тромбоцитів, дія яких регулює основні процеси, задіяні в тканинної регенерації.
З іншого, фібриновий матрикс, який застосовується, як тимчасова структура для організації клітин і контролю над вивільненням енергії чинників зростання, присутніх в PRGF-Endoret. Біологічні медіатори PRGF-Endoret стимулюють і підтримують такі важливі процеси, як клітинна проліферація і міграція, хемотаксис (або сигнал клітинам на відстані, щоб потрапити в локацію пошкодження), запалення і ауто / паракріновий синтез нових біологічно активних молекул.
Дослідження показали, що при використанні аллогенного кісткового матеріалу + PRGF- Endoret в результаті дає 30% новоутвореної кістки. Якщо використовувати аутогенний кістковий матеріал + PRGF- Endoret, то в результаті виходить 43% новоствореної кістки.
Встановлено, що слизова оболонка росте набагато швидше, ніж кістка, утворюючи, часом, величезні дефекти в гайморової пазухи, які, надалі, доводиться ліквідувати за допомогою серйозного оперативного втручання щелепно лицьової хірурга.вмешательства щелепно лицевого хірурга.
 

 


Клінічний випадок №1


Хворий Y, 1960 року народження (53 роки) надійшов до Європейського Стоматологічний центр щелепно-лицьової хірургії КОКЛ 26.09.2013 року з попереднім діагнозом «Одонтогенний лівобічний гайморит». Пацієнт пред'являв скарги на виділення з носа, закладеність носа. Біль у лівій подглазничной області, утруднене дихання, гнійні виділення через лівий носовий хід.
Anamnes morbi
Звернувся зі скаргами на виділення з носа, закладеність носа, біль в лівій подглазничной області, утруднене дихання, гнійні виділення через левій ніздрю. У 2010 році був проведений двосторонній сінус- ліфтинг.
Status localis:
Особа симетрично. Шкірні покриви тілесного кольору без патологічних змін. Дихання через лівий носовий хід утруднено. Слизова оболонка порожнини рота в області 23-27 зубів слабо гіперемована, як результат рубцевих змін. Пальпаторно: в області верхнє-щелепної пазухи зліва відзначається незначна болючість. З лівого носового отвори спостерігаються незначні серозні виділення. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору. В області 23-27 зубів відзначається гіперемія і набряк слизової оболонки. Відзначається повна атрофія альвеолярного відростка в області 24-26 зубів. На 23 і 27 зубах фіксується рухома металокерамічна конструкція. Відкривання рота вільне.
На конусно-променевої комп'ютерної томографії визначається наявність дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва на рівні відсутніх 24-26 зубів з переходом на передню стінку гайморової пазухи і вилиці-альвеолярний гребінь. Пазуха виконана гомогенним вмістом. (Рис. 1,2,3).
Малюнок  1

Панорамна рентгенографія пацієнта Y до початку лікування.


 
 statji1a
Малюнок 2

Об'ємне моделювання на основі комп'ютерної томографії пацієнта Y до операції


 
 statji2a
Малюнок  3

Об'ємне моделювання на основі комп'ютерної томографії пацієнта Y до операції


statji3a 
Дані лабораторних даних пацієнта при поступленіі- без особливостей.
27.09.2013 Операция:
Забор кортикальной пластинки и губчатого аутотрансплантата из гребня правой подвздошной кости.
Хід операції:
Після антисептичної обробки шкіри під наркозом, проведений розріз шкіри, підшкірної клітковини довжиною 4.0 см від верхньої передньої ості паралельно передньо верхньої площі гребеня клубової кістки. Гостро-тупо пройдено до внутрішньої поверхні гребеня (рисунок 4). Долотом утворені розколи, проведений забір кортікально- губчастого блоку з внутрішньої поверхні клубової кістки. й проведений забір губчастого кісткового матеріалу (рисунок 5).
Кортікально- губчаста платівка поміщена в р-р 0.9% NaCl. Після установки стрічкового дренажа- шви шовком, а / с пов'язка, спіртовка.дошной кістки.
Малюнок  4

Фотографія ходу операції. Проходження до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістки


statji4a 
Малюнок  5

Фотографія ходу операції. Забір кортикально-губчастого блоку з внутрішньої поверхні клубової кістки


statji5a 
 
27.09.2013 Операція:
Аугментація лівої верхньої щелепи аутотрансплантатом з гребеня клубової кістки
Після обробки шкіри та порожнини рота антисептиком під наркозом + інфільтраційна анестезія Sol. Ultracaini 4% — 4 ml. що знаходиться на відстані мостовидний протез і коріння 23,24 зубів. Зроблено розріз слизової оболонки по Нейману- Заславському в області перехідної складки на верхній щелепі. Відшарованої слизисто-окісний клапоть, кюретаж гайморової пазухи (рисунок 6). Припасування кортікально- губчастого аутотрансплантата, фіксація титановими гвинтами (малюнок 7). Після іммобілізації слизисто-окісного лоскута- шви шовком, гемостаз по ходу операції (рисунок 8)
Малюнок  6

Фотографія ходу операції. Відшарування слизово окісного клаптя. Кюретаж гайморової пазухи.


statji6a 
Малюнок  7

Фотографія ходу операції. Припасування кортікально- губчастого аутотрансплантата, фіксація титановими гвинтами.


statji7a 
Малюнок  8

Фотографія ходу операції. Ушивання операційної рани.


statji8a 
 
Медикаментозна терапія в післяопераційному періоді:
Допамін 600 2 рази на день
Кетанов 1.0 В.М. при болях
Далацин ц 300 1 кап. 2 рази на день
Лазикс В.М 1 р.д.
Операція була проведена завідувачем центром щелепно-лицевої хірургії і стоматології Київської обласної клінічної лікарні Рибаком В.А.
Хворий виписаний в задовільному стані для подальшого динамічного амбулаторного спостереження.
Малюнок 9

Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта Y


statji9a 

Клінічний випадок №2


Малюнок 10

Передопераційна панорамна рентгенографія пацієнтки X


statji10a

У пацієнтки X була використана бікортікальная методика установки базальних імплантатів в бугорно- крилоподібний шов, з лівого боку-через гайморову пазуху. Завдяки полірованій поверхні імлантата, можна забути про такому негативному постоперационном ускладненні, як гайморит, навіть, не дивлячись на те, що частина конструкції перебуває безпосередньо в гайморової пазухи. Операція прізведена по протоколу негайної завантаження. Тимчасові коронки встановлені на третій день після операції (рисунок 11). Через пів року встановлено постійний металокерамічна конструкція.
Операція була проведена головним лікарем «Європейського стоматологічного центру» Климентьєва В.Г.
Малюнок  11

Фотографія визначенням терміну мостовидних протезів. 3-й день після операції


statji11a 
Малюнок 12

Панорамна рентгенографія пацієнтки Х через 6 місяців після операції


statji12a 
Малюнок  13

Фотографія встановлених постійних металокерамічних мостовидних протезів. 6 місяців після операції.


 statji13a

Висновки:


При використанні альтернативної методики установки базальних імплантів транссінусальним способом, можна говорити про 97% -ой пріжіваемості- той показник, який важливий, в першу чергу, для фахівців. Так само, слід зауважити, що при використанні даної методики, як альтернативі сінус- ліфтингу, можна говорити про значне поліпшення результатів для пацієнта:
— значно скорочується реабілітаційний період;
-расшіряются показання до застосування даної методики;
-відсутність болю і комфорт;
— відсутність ризиків, пов'язаних з методикою сінус- ліфтингу;
Аналіз клінічних прикладів показав, що реабілітація пацієнтів з показаннями до операцій сінус- ліфтингу, можлива в мінімальні терміни при використанні наших методик.