ВСТАНОВЛЕННЯ БАЗАЛЬНИХ ІМПЛАНТАТІВ ТРАНССІНУСАЛЬНИМ МЕТОДОМ
В. А. Рибак, М. А. Павленко, В. Г. Климентьєв.
Інститут стоматології НМАПО ім. ІЛ. Шупика. Київ. Україна.
Резюме: У даній роботі запропоновано метод використання базальних імплантатів транссінусальним способом як альтернативне рішення проблеми, яке дозволяє досягти оптимального лікувального ефекту з мінімальним операційним травмуванням без застосування сінусліфтінг.
Ключові слова: сінусліфтінг, алотрансплантату, аутогенне плазма.
Статистичні дані показують, що в сучасній медицині кісткова тканина являє собою найбільш часто трансплантуються матеріал, відстаючи за кількістю трансплантацій тільки від препаратів крові (D.J. Trantolo, D.L. Wise, К. Lewandrowski, J.D. Grosser, 2000). Так, Boyne (1973) розробив і сформулював сукупність фундаментальних наукових установок, згідно з якими ідеальний кістковопластичні матеріал повинен:
Освіта токсичних перекисних сполук, в першу чергу гідроксілрадікала ОH-, в результаті перекисного окислення л і видів індукує пошкодження клітинних структур, в першу чергу мембран. Цей процес здійснюється в присутності вільної H2O. У зв'язку з цим в основі всіх сучасних методів, спрямованих па тривале збереження аллогенной кісткової тканини, лежить складний процес вилучення води з трансплантата до самого мінімального рівня. Наступною різновидом трансплантатів є ксеногенні кісткові матеріали. Донорами ксеногенних (від грецького ксено — чужорідний, невластивий, і генезис — походження) кісткових матеріалів є представники тварин іншого, ніж реципієнт, виду. Оцінюючи результати, можна зробити висновок, що навіть при трансплантації кісткового матеріалу донорів, які мають дуже високу спільність будови з людиною, наприклад, приматів, результат операції залишається непередбачуваним і часто закапчівается передчасної резорбцией або відторгненням трансплантата.
На сьогодні використання аллогенного кісткового матеріалу можливо завдяки додатковій обробці плазмою, збагаченої факторами зростання (PRGF-Endoret).
PRGF-Endoret — це перша 100% аутогенне плазма, збагачена тромбоцитами. PRGF®-Endoret® містить суміш аутогенних чинників зростання, які є похідними і плазми, і тромбоцитів. Тромбоцити мають складну систему зберігання в формі внутрішньоклітинних гранул, що дозволяє їм транспортувати велику кількість біологічно активних молекул. Згідно з даними деяких авторів, список білків і пептидів налічує приблизно.т00 видів молекул. Альфа — гранули поширені найбільш, так як налічується від 40 до 80-ти альфа-гранул на тромбоцит, по вони також мають найбільший ступінь ретенції. До того ж вони містять ряд антибактеріальних білків, які в загальному називаються тромбоцідінамі і є летальними факторами для великої різноманітності видів бактерій.
Там не менш, важливо пам'ятати, що плазма містить важливі фактори зростання, і комбінація плазмових і тромбоцитарних факторів є ключовим елементом в біологічному дії PRGF-Endoret.
В основі технології PRGF-Endoret лежить приготування 100% аутогенного, збагаченої тромбоцитами плазми, аплікація якої на пошкоджені області збільшує швидкість регенерації в більшості видів тканин без будь-яких побічних ефектів. Біологічна активність сої тана, одержуваного із застосуванням технології PRGF-Endoret, заснована па двох фундаментальних речах. З одного боку, це вміст плазми і конкретно чинники зростання тромбоцитів, дія яких регулює основні процеси, задіяні в тканинної регенерації.
З іншого боку — фібриновий матрикс, який застосовується як тимчасова структура для організації клітин і контролю готівка вивільненням енергії чинників зростання, присутніх в PRGF-Endoret. Біологічні медіатори PRGF-Endoret стимулюють і підтримують такі важливі процеси, як клітинна проліферація і міграція, хемотаксис (або сигнал клітинам на відстані, щоб потрапити в місце пошкодження), запалення і аутопаракріновий синтез нових біологічно активних молекул.
Дослідження показали, що використання аллогенного кісткового матеріалу + PRGF-Endoret в результаті дає 30% новоутвореної кістки. Якщо використовувати аутогенний кістковий матеріал + PRGF-Endoret, то в результаті виходить 43% новоствореної кістки.
Встановлено, що слизова оболонка росте набагато швидше, ніж кістка, утворюючи часом величезні дефекти в гайморової пазухи, які згодом доводиться ліквідувати за допомогою серйозного оперативного втручання щелепно — лицевого хірурга.
Вільної Y., 1960 року народження (53 роки) надійшов в центр щелепно-лицьової хірургії КО КБ 26.09.2013 року з попереднім діагнозом одонтогенний лівобічний гайморит. Пацієнт пред'являв скарги па виділення з носа, закладеність носа. Біль у лівій подглазничной області, утруднене дихання, гнійні виділення через лівий носовий прохід.
Anamnesmorbi
Звернувся зі скаргами па виділення з носа, закладеність носа, біль в лівій подглазничной області, утруднене дихання, гнійні виділення через лівий носовий прохід. У 2010 році було проведено двосторонній сіпусліфтінг.
Statuslocalis
Особа симетрично. Шкірні покриви тілесного кольору без патологічніх змін. Дихання через лівий носовий прохід ускладнено. Слізова оболонка порожніні рота в області 23-27-го зубів слабо гіперемована як результат рубцевих змін. Пальпаторно: в області верхньощелепної пазухи зліва відзначається незначна болючість. Спостерігаються незначні серозні віділення з лівого носового відчинити. Слізова оболонка порожніні рота блідо-рожевого кольору. В області 23-27-го зубів відзначаються гіперемія и набряк слізової оболонки. Відзначається повна атрофія альвеолярного відростка в області 24-26-го зубів. На 23 и 27-х зубах фіксується Рухом металокерамічна конструкція Відкривання рота вільне.
На конусно-променевої комп'ютерної томографії визначається наявність дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва на рівні відсутніх 24-26-го зубів з переходом на передню стінку гайморової пазухи і вилиці-альвеолярний гребінь. Пазуха заповнена гомогенним вмістом (мал. 1, 2,3).
Дані лабораторних даних пацієнта під час вступу без особливостей.
Операція 27.09.2013:
Забір кортикальної пластинки і губчатого аутотрансплантата з гребеня правої клубової кістки.
Хід операції:
Після антисептичної обробки кожі під наркозом перевіряють розрив кожи підкожної клетчатки довжиною 4,0 см від верхньої передньої осі паралельно передньої верхньої площі гребня підвздошної кості. Остро-тупо пройди до внутрішнього достовірності гребня (мал. 4). Долотом освічені расколи, перевірені забор кортикально — губчатого блоку з внутрішньою власністю підвздошної кості. Проведений забор губчатого костного матеріалу (мал. 5).
Кортично — губчаста пластинка поміщена в 0,9% р-р NaCl. Після встановлення лінійного дренажу — шви з шелкової ніти, а / з повязка, спиртовка.
Прохождение к внутренней поверхности гребня подвздошной кости.
Операція 27.09.2013:
Аугментации лівої верхньої щелепи аутотрансплантатом з гребеня клубової кістки.
Після обробки шкіри та порожнини pтa антисептиком під наркозом + інфільтраційна анестезія Sol. Ultracaini 4% — 4 мл видалені мостовидний протез і коріння 23, 24-го зубів. Проведено розріз слизової оболонки по Нейману-Заславському в області перехідної складки на верхній щелепі. Відшарований слизово-окісний клапоть, кюретаж гайморової пазухи (мал. Б). Припасування кортикально — губчастого аутотрансплантата, фіксація титановими гвинтами (мал. 7). Після іммобілізації слизисто-окісного клаптя — шви з тямущою нитки, гемостаз по ходу операції (мал. 8).
Медикаментозна терапія в післяопераційний період:
Допамін (ІІ) два рази в лінь:
Кетанов 1.0 ст. м. при болях;
Далацин 300 одна крапля два рази в день;
Лазикс В.М. один раз на день.
Операція була проведена завідувачем центром щелепно — лицевої хірургії та стоматології Київської обласної клінічної лікарні В.А. Рибаком.
Хворий виписаний задовільному стані для подальшого динамічного амбулаторного спостереження.
У пацієнтки X була використана бікортікальная методика установки базальних імплантатів в бугорная — крилоподібний шов, з лівого боку — через гайморову пазуху. Завдяки полірованій поверхні імплантату можна забути про такому негативному постоперационном ускладненні, як гайморит, навіть незважаючи на те, що частина конструкції перебуває безпосередньо в гайморової пазухи. Операція проведена по протоколу негайної завантаження. Тимчасові коронки встановлені на третій день після операції (мал. 11). Через півроку встановлено постійний металокерамічна конструкція.
Операція була проведена головним лікарем «Європейського стоматологічного центру» В.Г. Климентьєва.
ВИСНОВКИ
При використанні альтернативної методики установки базальних імплантатів транссінусальним способом можна говорити про 97% -ой приживлюваності -Показник, який важливий в першу чергу для фахівців. Також слід зауважити, що при використанні даної методики як альтернативи сінусліфтінг можна говорити про значне поліпшення результатів для пацієнта:
В. А. Рибак, М. А. Павленко, В. Г. Климентьєв.
Інститут стоматології НМАПО ім. ІЛ. Шупика. Київ. Україна.
Резюме: У даній роботі запропоновано метод використання базальних імплантатів транссінусальним способом як альтернативне рішення проблеми, яке дозволяє досягти оптимального лікувального ефекту з мінімальним операційним травмуванням без застосування сінусліфтінг.
Ключові слова: сінусліфтінг, алотрансплантату, аутогенне плазма.
Статистичні дані показують, що в сучасній медицині кісткова тканина являє собою найбільш часто трансплантуються матеріал, відстаючи за кількістю трансплантацій тільки від препаратів крові (D.J. Trantolo, D.L. Wise, К. Lewandrowski, J.D. Grosser, 2000). Так, Boyne (1973) розробив і сформулював сукупність фундаментальних наукових установок, згідно з якими ідеальний кістковопластичні матеріал повинен:
- бути доступним в необхідній кількості;
- володіти високою потенцією до костеобразовании;
- сприяти реваскуляризації зони дефекту;
- мати високий остеоіндуктівний потенціал;
- забезпечувати регенерацію підтримують тканин зуба при його рухливості;
- володіти остеокондуктівнимі властивостями;
- сприяти формуванню нового соединительнотканного прикріплення в області пародонтальних дефектів.
Освіта токсичних перекисних сполук, в першу чергу гідроксілрадікала ОH-, в результаті перекисного окислення л і видів індукує пошкодження клітинних структур, в першу чергу мембран. Цей процес здійснюється в присутності вільної H2O. У зв'язку з цим в основі всіх сучасних методів, спрямованих па тривале збереження аллогенной кісткової тканини, лежить складний процес вилучення води з трансплантата до самого мінімального рівня. Наступною різновидом трансплантатів є ксеногенні кісткові матеріали. Донорами ксеногенних (від грецького ксено — чужорідний, невластивий, і генезис — походження) кісткових матеріалів є представники тварин іншого, ніж реципієнт, виду. Оцінюючи результати, можна зробити висновок, що навіть при трансплантації кісткового матеріалу донорів, які мають дуже високу спільність будови з людиною, наприклад, приматів, результат операції залишається непередбачуваним і часто закапчівается передчасної резорбцией або відторгненням трансплантата.
На сьогодні використання аллогенного кісткового матеріалу можливо завдяки додатковій обробці плазмою, збагаченої факторами зростання (PRGF-Endoret).
PRGF-Endoret — це перша 100% аутогенне плазма, збагачена тромбоцитами. PRGF®-Endoret® містить суміш аутогенних чинників зростання, які є похідними і плазми, і тромбоцитів. Тромбоцити мають складну систему зберігання в формі внутрішньоклітинних гранул, що дозволяє їм транспортувати велику кількість біологічно активних молекул. Згідно з даними деяких авторів, список білків і пептидів налічує приблизно.т00 видів молекул. Альфа — гранули поширені найбільш, так як налічується від 40 до 80-ти альфа-гранул на тромбоцит, по вони також мають найбільший ступінь ретенції. До того ж вони містять ряд антибактеріальних білків, які в загальному називаються тромбоцідінамі і є летальними факторами для великої різноманітності видів бактерій.
Там не менш, важливо пам'ятати, що плазма містить важливі фактори зростання, і комбінація плазмових і тромбоцитарних факторів є ключовим елементом в біологічному дії PRGF-Endoret.
В основі технології PRGF-Endoret лежить приготування 100% аутогенного, збагаченої тромбоцитами плазми, аплікація якої на пошкоджені області збільшує швидкість регенерації в більшості видів тканин без будь-яких побічних ефектів. Біологічна активність сої тана, одержуваного із застосуванням технології PRGF-Endoret, заснована па двох фундаментальних речах. З одного боку, це вміст плазми і конкретно чинники зростання тромбоцитів, дія яких регулює основні процеси, задіяні в тканинної регенерації.
З іншого боку — фібриновий матрикс, який застосовується як тимчасова структура для організації клітин і контролю готівка вивільненням енергії чинників зростання, присутніх в PRGF-Endoret. Біологічні медіатори PRGF-Endoret стимулюють і підтримують такі важливі процеси, як клітинна проліферація і міграція, хемотаксис (або сигнал клітинам на відстані, щоб потрапити в місце пошкодження), запалення і аутопаракріновий синтез нових біологічно активних молекул.
Дослідження показали, що використання аллогенного кісткового матеріалу + PRGF-Endoret в результаті дає 30% новоутвореної кістки. Якщо використовувати аутогенний кістковий матеріал + PRGF-Endoret, то в результаті виходить 43% новоствореної кістки.
Встановлено, що слизова оболонка росте набагато швидше, ніж кістка, утворюючи часом величезні дефекти в гайморової пазухи, які згодом доводиться ліквідувати за допомогою серйозного оперативного втручання щелепно — лицевого хірурга.
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК № 1
Вільної Y., 1960 року народження (53 роки) надійшов в центр щелепно-лицьової хірургії КО КБ 26.09.2013 року з попереднім діагнозом одонтогенний лівобічний гайморит. Пацієнт пред'являв скарги па виділення з носа, закладеність носа. Біль у лівій подглазничной області, утруднене дихання, гнійні виділення через лівий носовий прохід.
Anamnesmorbi
Звернувся зі скаргами па виділення з носа, закладеність носа, біль в лівій подглазничной області, утруднене дихання, гнійні виділення через лівий носовий прохід. У 2010 році було проведено двосторонній сіпусліфтінг.
Statuslocalis
Особа симетрично. Шкірні покриви тілесного кольору без патологічніх змін. Дихання через лівий носовий прохід ускладнено. Слізова оболонка порожніні рота в області 23-27-го зубів слабо гіперемована як результат рубцевих змін. Пальпаторно: в області верхньощелепної пазухи зліва відзначається незначна болючість. Спостерігаються незначні серозні віділення з лівого носового відчинити. Слізова оболонка порожніні рота блідо-рожевого кольору. В області 23-27-го зубів відзначаються гіперемія и набряк слізової оболонки. Відзначається повна атрофія альвеолярного відростка в області 24-26-го зубів. На 23 и 27-х зубах фіксується Рухом металокерамічна конструкція Відкривання рота вільне.
На конусно-променевої комп'ютерної томографії визначається наявність дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва на рівні відсутніх 24-26-го зубів з переходом на передню стінку гайморової пазухи і вилиці-альвеолярний гребінь. Пазуха заповнена гомогенним вмістом (мал. 1, 2,3).
Дані лабораторних даних пацієнта під час вступу без особливостей.
Операція 27.09.2013:
Забір кортикальної пластинки і губчатого аутотрансплантата з гребеня правої клубової кістки.
Хід операції:
Після антисептичної обробки кожі під наркозом перевіряють розрив кожи підкожної клетчатки довжиною 4,0 см від верхньої передньої осі паралельно передньої верхньої площі гребня підвздошної кості. Остро-тупо пройди до внутрішнього достовірності гребня (мал. 4). Долотом освічені расколи, перевірені забор кортикально — губчатого блоку з внутрішньою власністю підвздошної кості. Проведений забор губчатого костного матеріалу (мал. 5).
Кортично — губчаста пластинка поміщена в 0,9% р-р NaCl. Після встановлення лінійного дренажу — шви з шелкової ніти, а / з повязка, спиртовка.
Прохождение к внутренней поверхности гребня подвздошной кости.
| Мал. 1. Панорамна рентгенографія пацієнта Y. до початку лікування. | Мал. 2. Конусно-променева комп'ютерна томографія пацієнта Y. до початку операції. |
| Мал. 3. Об'ємне моделювання на основі комп'ютерної томографії пацієнта Y. до операції. | Мал. 4. Фото ходу операції. Проходження до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістки. | Мал. 5. Фото ходу операції. Забір кортикально-губчастого блоку з внутрішньої поверхні клубової кістки. |
| Мал. 6. Фото ходу операції. Відшарування слизово-окісного клаптя. Кюретаж гайморової пазухи. | Мал. 7. Фото ходу операції. Припасування кортикально-губчастого аутотрансплантата, фіксація титановими гвинтами. |
| Мал. 8. Фото ходу операції. Ушивання операційної рани. | Мал. 9. Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта Y. |
| Мал. 10. Передопераційна панорамна рентгенографія пацієнтки X. | Мал. 11. Фото установки тимчасових мостовидних протезів. 3-й день після операції. |
| Мал. 12. Панорамна рентгенографія пацієнтки X через шість місяців після операції. | Мал. 13. Фото установки постійних металокерамічних мостовидних протезів. Шесгь місяців після операції. |
Операція 27.09.2013:
Аугментации лівої верхньої щелепи аутотрансплантатом з гребеня клубової кістки.
Після обробки шкіри та порожнини pтa антисептиком під наркозом + інфільтраційна анестезія Sol. Ultracaini 4% — 4 мл видалені мостовидний протез і коріння 23, 24-го зубів. Проведено розріз слизової оболонки по Нейману-Заславському в області перехідної складки на верхній щелепі. Відшарований слизово-окісний клапоть, кюретаж гайморової пазухи (мал. Б). Припасування кортикально — губчастого аутотрансплантата, фіксація титановими гвинтами (мал. 7). Після іммобілізації слизисто-окісного клаптя — шви з тямущою нитки, гемостаз по ходу операції (мал. 8).
Медикаментозна терапія в післяопераційний період:
Допамін (ІІ) два рази в лінь:
Кетанов 1.0 ст. м. при болях;
Далацин 300 одна крапля два рази в день;
Лазикс В.М. один раз на день.
Операція була проведена завідувачем центром щелепно — лицевої хірургії та стоматології Київської обласної клінічної лікарні В.А. Рибаком.
Хворий виписаний задовільному стані для подальшого динамічного амбулаторного спостереження.
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК № 2
У пацієнтки X була використана бікортікальная методика установки базальних імплантатів в бугорная — крилоподібний шов, з лівого боку — через гайморову пазуху. Завдяки полірованій поверхні імплантату можна забути про такому негативному постоперационном ускладненні, як гайморит, навіть незважаючи на те, що частина конструкції перебуває безпосередньо в гайморової пазухи. Операція проведена по протоколу негайної завантаження. Тимчасові коронки встановлені на третій день після операції (мал. 11). Через півроку встановлено постійний металокерамічна конструкція.
Операція була проведена головним лікарем «Європейського стоматологічного центру» В.Г. Климентьєва.
ВИСНОВКИ
При використанні альтернативної методики установки базальних імплантатів транссінусальним способом можна говорити про 97% -ой приживлюваності -Показник, який важливий в першу чергу для фахівців. Також слід зауважити, що при використанні даної методики як альтернативи сінусліфтінг можна говорити про значне поліпшення результатів для пацієнта:
- значно скорочується реабілітаційний період;
- розширюються показання до застосування даної методики;
- відсутність болю і комфорт;
- відсутність ризиків, пов'язаних з методикою сінусліфтінг;