Оптимізація підходу до методики встановлення імплантатів в бугорная-крилоподібний шов

МЕТОДИ ОПТИМІЗАЦІЇ ПIДЗОДУ ДО



МЕТОДИКИ ВСТАНОВЛЕННЯ ІМПЛАНТАТІВ


В. Г. Климентьєв
Європейський Стоматологічний Центр, Київ, Україна
Резюме. У даній роботі запропоновані методи оптимізації підходу до методики встановлення імплантатів в бугорная-крилоподібний шов, що поліпшують процеси планування до установки імплантату, а також прискорюють процес остеоінтеграції.
Ключові слова: бугорная-крилоподібний шов, плазма, збагачена факторами росту, комп'ютерна томографія.
Незважаючи на свою ригідність, кістка — це система, яка схильна до зміни форми, реструктурування і відновним процесам. До всього іншого, остеобласти, остеоцити і остеокласти постійно залучені в координовану діяльність, яка підтримує збереження, оновлює і відновлює міжклітинний матрикс кістки. Ця група клітин, відповідальна за регенерацію кістки, відома як базова реструктурує одиниця. Скелет дорослої людини містить близько 35-ти мільйонів таких реструктуріующіх одиниць, при тому, що 3-4 мільйони цих одиниць задіюються щороку — це дає бачення інтенсивності клітинної активності. Дуже часто в стоматологічні клініки звертаються пацієнти, у яких присутня атрофія кісткової тканини і які потребують допомоги.
   
Близько 80% скелета складається з кортикальної кістки та 20% — з трабекулярної. При розгляді кісткового метаболізму можна помітити різницю; незважаючи на те, що трабекулярная кістка як компонент в меншості, тут відбувається найбільш інтенсивний обмін речовин, у вісім разів інтенсивніше, ніж в кортикальної. Цей факт пояснює те, що площа поверхні і клітинний склад кортикальної кістки набагато більше. Кортикальна кістка переважає в аппендикулярном скелеті; її наявність типово для диафизов довгих кісток і периферичних частин коротких і широких кісток; вона витримує згинання, повороти і розподіляє сили. В аксіальному скелеті більше трабекулярної, або губчастої кістки; вона формує центральні частини коротких і вузьких кісток і призначена для того, щоб витримувати тиск і дію компресійних сил. Довгі кістки, наприклад, містять циліндричні частини, або діафіз, що складаються з кортикальної кістки; на кінцях кістки діафізи розширюються і переходять в область трабекулярної кістки, званої епіфізом, який є частиною, зчленовується з іншими кістками. На епіфізах трубчасту кістку покриває тонкий шар кортикальної оболонки для розподілу механічного навантаження суглобів, однак трабекулярная кістка поглинає динамічне навантаження.
Імплантація зубів на ранніх етапах атрофії може призупинити процес резорбції кісткової тканини, але, як правило, пацієнти звертаються за допомогою вже тоді, коли атрофія альвеолярного відростка досягла значних розмірів. Застосування хірургічних методик типу аугментации значно збільшує термін лікування при даному захворюванні. Саме виходячи з такої ситуації, пацієнти роблять свій вибір на користь знімних протезів. У даній ситуації можна запропонувати альтернативний варіант вирішення проблеми, який буде менш інвазивних і більш ефективним. У таких випадках можна говорити про встановлення імплантатів в бугорная-крилоподібний шов верхньої щелепи і про додаткові методиках, які роблять цю процедуру ефективної і безпечної.
Навіть при самих запущених випадках атрофії бугор верхньої щелепи завжди зберігає ділянку нерезорбіро-ванною кісткової тканини. Анатомічно бугорная-крилоподібний шов з'єднує крилоподібні відростки основної кістки з верхньою щелепою. Прикріплення жувальних м'язів дає можливість зберегти і підтримувати кісткову тканину в даній ділянці. Установка імплантатів в цю область дозволяє досягти максимальної первинної стабільності за рахунок безпосередньої фіксації в твердій кортикальної кістки.
Установка імплантатів в бугорная-крилоподібний шов дає можливість не проводити операцію сінусліфтінг, мінімізувавши при цьому ризик отримання операційної травми. При плануванні операції ми використовували додатковий діагностичний метод — комп'ютерну томографію, а в ході операції — плазму крові, збагачену факторами зростання, як аутотрансплантаціонного матеріалу.
Комп'ютерна томографія — більш професійний і сучасний вид дослідження щелепи, який, як правило, відноситься до додатково призначається досліджень у випадках, коли звичайного панорамного знімка недостатньо.
Комп'ютерна томографія щелепи являє собою пошарове тривимірне зображення, яке дозволяє оцінити анатомічні особливості будови зубів, коренів і кореневих каналів, а головне — точно визначити обсяг кісткової тканини, необхідної для установки імплантату, змоделювати положення встановлюваного імплантату в кістковій структурі, а також розрахувати його точне місце розташування і напрямок в щелепи.
У лікаря-імплантолога відразу з'являється кілька досить вагомих переваг:
• точність діагностики — комп'ютерна томографія дозволяє отримати необмежену кількість зрізів для розрахунку товщини і висоти кісткової тканини, необхідної для установки і фіксації імплантату;
• гарантію результату — тривимірна модель щелепи в кілька разів підвищує інформативність дослідження, завдяки чому лікар отримує можливість побудувати план лікування найбільш ефективним способом.
Комп'ютерна томографія також передбачає моделювання поетапного процесу установки імплантату на комп'ютері і дає пацієнтові можливість оцінити передбачуваний результат ще до початку операції.
Процес тканинного відновлення заснований на комплексній послідовності біологічних явищ, які контролюються довгим списком біологічно активних чинників зростання і білків. Просторове і тимчасове дію цього сімейства медіаторів в області пошкодженої тканини регулює механізми і фази, які контролюють тканинне відновлення і регенерацію. Наприклад, в разі кісткової регенерації метою початкової вироблення місцевих факторів росту є стимуляція надходження остеопрогеніторних клітин до місця поранення і згодом напрямок певним чином їх диференціювання в сторону остеогенеза. Протягом усього цього процесу ряд інших чинників буде регулювати динамічну рівновагу междуклеточним пригніченням і проліферацією, також як ангіогенез і освіту міжклітинної матриксу.
Це означає, що функціональне відновлення тканини залежить від ряду стадій або фаз, які контролюються великою кількістю біологічних медіаторів, які, в свою чергу, з'являються і діють у часі і просторі. У цьому виразно і складається дуальність чинників зростання, які відповідальні за остаточний аналіз правильності розвитку тканини, і саме тому виникло бажання глибше зрозуміти це явище. Докладне вивчення відновлювальних тканинних процесів призвело до відкриття важливості і фундаментальної ролі тромбоцитів в цьому контексті. Тромбоцити можуть служити фізіологічним резервуаром чинників зростання і білків, тобто функціональних одиниць, потенційний інтерес до яких в їх біологічному медіаторну складі. Технологія отримання плазми, збагаченої факторами росту людини, заснована на ретельному вивченні, використанні, підготовці і активації аутогенного збагаченої тромбоцитарної маси, яка, крім усього іншого, характеризується своєю биосовместимостью і доступністю.
Детальне вивчення характерних властивостей тромбоцитів нарівні з оптимізованими умовами їх концентрації, активації і енергії, що вивільняється дало можливість розробити технологію з величезною адаптивностью і терапевтичним потенціалом. Плазма, збагачена факторами росту людини — це стовідсотковий аутогенний тромбоцитарний продукт, який має унікальні властивості, які роблять його оптимізованим для прояву біологічної ефективності та біобезпеки.
Тканинна регенерація включає в себе складний ряд біологічних процесів, які контролюються взаємодією суміші факторів росту. Існують три фактори, задіяних в тканинної регенерації: клітинний компонент, комбінація різних біологічних медіаторів, які включають в себе фактори росту, серед яких цитокіни, і матрикс, або «каркас», який забезпечує конструкційну підтримку для нової тканини.
Після поранення або пошкодження тканини вони активуються і координують безліч міжклітинних або внутрішньоклітинних шляхів з метою відновлення структурної цілісності тканини і її гемостазу. Фактори зростання також необхідні для стимулювання ангіогенезу, або формування кровоносних судин, які будуть постачати кисень і поживні речовини в зону пошкодження тканини. Інший фундаментальний аспект для розгляду в ракурсі тканинної регенерації — це утворення «каркаса», який виступає в ролі тимчасового міжклітинної матриксу і, відповідно, має клітини таким чином, щоб вони відтворювали свої біохімічні, фізичні та структурні імпульси, що забезпечує фіксацію механізмів клітинної рухливості.
Саме ці позитивні властивості плазми, збагаченої факторами зростання, можна використовувати при установці імплантатів в бугорная-крилоподібний шов для поліпшення і прискорення процесів остеоінтеграції.
Операції проходили під місцевою анестезією. Були дотримані всі правила і норми протоколу установки одноетапних імплантатів. Орієнтири шва визначалися за клінічними параметрами після огляду та пальпації, а також після попередньої комп'ютерної томографії. Вибираючи місце установки імплантату, необхідно провести дві умовні лінії: лінія «А» — умовна перпендикулярна пряма, проведена від проекції великого піднебінного отвору до перетину з лінією «В» лінія «В» — умовна лінія, що з'єднує gamulus lamina pterygoidea interna os sphenoidale дощенту скулоальвеолярного гребеня.
Ця точка — місце установки імплантату. Засвердлювання і установка імплантату повинні виконуватися строго вгору і вкінці від бугра верхньої щелепи. Використання безлоскутной методики практично не порушувало трофікутканин, процеси регенерації закінчувалися в короткі терміни завдяки використанню вищевказаної плазми, збагаченої факторами росту людини.
 
Клінічний випадок №1
Пацієнт М. звернувся в клініку зі скаргами на часткову відсутність зубів на верхній і нижній щелепах. Після КТ-дослідження була виявлена значна атрофія альвеолярного відростка верхньої щелепи (рис. 1).
Малюнок 1. Панорамний знімок пацієнта М. до операції.
 statji1t
Було прийнято рішення про встановлення одноетапних імплантатів в бугорная-крилоподібний шов для подальшої фіксації незнімної конструкції. Перед установкою імплантати були оброблені плазмою, збагаченої факторами росту людини для поліпшення процесів остеоінтеграції (рис. 2, 3, 4).
Рис. 2. Забір крові у пацієнта М.
 statji2t
Мал. 3. Отримання плазми, збагаченої факторами росту людини.
 sgatji3t
Мал. 4. Обробка імплантатів плазмою, збагаченої факторами росту людини.
 statji4t
Після видалення зубів було проведено кюретаж лунок за допомогою ербіевого лазера.
Перед установкою імплантатів була проведена іригація кісткових каналів 10% розчином повідон-йоду.
Малюнок 5. Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта М.
 statji5t
Через 6 місяців було проведено наступний етап постійне протезування.
Малюнок 6. Стан порожнини рота перед протезуванням.
 statji6t
Малюнок 7. Виготовлення металокерамічного мостовидного протеза на верхню щелепу.
 statji7t
Малюнок 8. Виготовлення металокерамічного мостовидного протеза на нижню щелепу.
 statji7t
Малюнок 9. Панорамний знімок пацієнта М. через 6 місяців після операції.
 statji9t
Малюнок 10. Фотографія встановлених постійних металокерамічних мостовидних протезів. 6 місяців після операції.
 statji10t
ВИСНОВКИ
Застосування сінусліфтінг можна виправдати з позицій створення штучного додаткового обсягу кістки в бічному відділі верхньої щелепи, але навіть при таких показаннях сінусліфтінг оцінюється негативно, в першу чергу пацієнтами, через інвазивності, ризику інфікування трансплантата, а також тривалості лікування. Методика установки імплантатів без сінусліфтінг набагато безпечніше і ефективніше в порівнянні з комбінованою методикою сінусліфтінг і двоетапної імплантацією.
Хірургічний ризик при втручаннях в бугорная-небно-крилоподібну область пов'язаний з наявністю проходять тут судин (спадна піднебінна артерія і венозний сплетіння). Аналіз даних, виконаних на конусно-променевому томографі, є метою пошуку можливості установки дентальних імплантатів в обхід важливих анатомічних утворень на верхній і нижній щелепах при дефіциті кісткової тканини на етапі планування.
Загальновизнано, що перерозподіл оклюзійних сил має йти на протилежні кортикальні пластинки. Саме це і призвело до розробки і удосконалення методики встановлення імплантатів в бугорная-крилоподібні області. Зафіксований в щільної кістки бугорная-крилоподібного шва одноетапний імплантат можна навантажувати тимчасовим протезом через дві-три тижні. При використанні імплантатів в бугорная-крилоподібні області, а також додаткових методик щодо застосування плазми, збагаченої факторами росту людини, процес повної реабілітації пацієнта скорочується на багато місяців.
Щільність кісткової тканини в ділянці бугорная-крилоподібного шва значно вище, ніж у альвеолярної кістки.
Застосування довгих імплантатів в бічних ділянках верхньої щелепи з мінімальною висотою альвеолярного гребеня, зафіксованих в бугорная-крилоподібними шві, а також використання КТ-діагностики в процесі планування оперативного втручання дозволяють уникнути додаткової травматизації при аугментации кісткової тканини, а також значно скоротити терміни лікування завдяки використанню плазми, збагаченої факторами росту людини.