СтаттіПроведення дентальної імплантації при складних умовах

Проведення дентальної імплантації при складних умовах

О. Дорошенко; В. Климентьєв

Часткова і повна втрата зубів є однією із найпоширеніших патологій зубо-щелепової системи, особливо у осіб похилого віку. Загальноприйнята на сьогодення методика заміщення дефектів зубних рядів із застосуванням традиційних методів протезування, а саме виготовлення часткових та повних знімних зубних протезів, не завжди задовольняє пацієнтів.

З цієї точки зору, перспективним є виготовлення ортопедичних конструкцій із опорою на дентальні імплантати.

Дуже часто втрата зубів супроводжується значною атрофією альвеолярних відростків та складними анатомо-топографічними умовами, при цьому встановлення дентальних імплантатів стає доволі складною проблемою.

На сьогодення існують такі можливі варіанти проведення дентальної імплантації при складних анатомо-топографічних умовах нижньої щелепи:

  • використання імплантатів (субкортикальных, дискових, трансмандибулярних), що супроводжується значною кількістю ускладнень;
  • субперіостальні имлантація;
  • використання методики обходження анатомічних перешкод;
  • використання методики регенерації кістки;
  • кісткова пластика;
  • транспозиція нижньощелепного нерва, що дозволяє створити оптимальні умови для встановлення імплантатів, але при цьому виникає ризик пошкодження оболонки нерва і його стовбура.

Нещодавно в літературі з'явилися дані про успішне функціонування негайно навантажених і функціонуючих імплантатів у пацієнтів із беззубими щелепами. Негайна імплантація передбачає об'єднання двох хірургічних етапів в один – видалення зуба та установку імплантатів, що проводиться одночасно і попереджує резорбцію альвеолярної кістки. При такій операції імплантат може бути розташований в ідеальному положенні, близькому до положення видаленого зуба у напрямку, найбільш сприятливому для ; сприйняття жувального навантаження на опорну кістку.

Негайна імплантація компенсує для пацієнта негативний психологічний ефект через видалення зубів, особливо тоді, коли вони є останніми на щелепі. Крім того, пацієнт має змогу майже одразу почати користуватися зубними протезами, а не через тривалий період після видалення зубів і встановлення класичних імплантатів. Також зменшується кількість відвідувань стоматолога і вартість лікування.

Стійкість імплантату і прогноз його функціонування тим краще, чим більша площа контакту кістка-імплантат.

На сьогодення не має єдиної думки щодо і затвердженого клінічного протоколу, що визначає довжину і діаметр імплантату для заміни того чи іншого зуба.

Доволі часто після атрофії альвеолярного відростка положення для встановлення імплантатів стає дуже проблематичним через тонкий альвеолярний гребінь чи розташованими близько анатомічних утворень, а саме – нижнього альвеолярного нерва. Порушення функції нерва може виникнути при безпосередній перфорації каналу і травмі під час формування імплантаційного ложа, а також через компресію нерва післяопераційним набряком чи дентальним імплантатом. Ці ускладнення проявляються у вигляді відсутності чи тривалої зміни чутливості тканин в зоні інервації, розвитку больового синдрому різної інтенсивності, а також супроводжується емоційно-стресовими порушеннями і значно погіршує якість життя пацієнта.

Розташування імплантатів довжиною 10 мм у випадку атрофії альвеолярного відростка є проблематичним, а застосування коротких імплантатів (довжиною :5 7-8,5 мм) приводить до великої кількості ускладнень. Що стосується імплантатів невеликих діаметрів (3,75 мм), то їх застосування обмежене певними критеріями, але на сьогодення немає достатньої кількості наукових робіт із тривалим терміном спостереження за ефективністю їх використання.

Тільки ретельне планування хірургічного втручання із проведенням комп'ютерної томографії та виготовленням хірургічних шаблонів може забезпечити відсутність ускладнень під час хірургічного втручання у разі встановлення у бічній ділянці дентальних імплантатів в обхід нижньощелепного нерва .

Високий відсоток ускладнень під час проведення дентальної імплантації на нижній щелепі із складними анатомо-топографічними умовами з метою виготовлення незнімних ортопедичних конструкцій вказує на недостатнє вивчення даної проблеми, а результати проведених досліджень не мають єдиної оцінки.

Тому метою нашого дослідження стало проведення реабілітації пацієнтки із складними анатомо-топографічними умовами беззубої нижньої щелепи шляхом застосування запропонованого алгоритму хірургічної дентальної імплантації.

Пацієнтка С., 1960 р. н., звернулася в клініку із скаргами на відсутність зубів на нижній щелепі з метою встановлення незнімної ортопедичної конструкції з опорою на імплантатах. В анамнезі пацієнтки тривале користування частковим знімним протезом.

На протилежній щелепі – металокерамічні незнімний мостоподібні протези із опорою на 1 6, 1 4, 1 3, 1 2, 1 1, 2 1, 2 2, 2 3, 2 4 і 2 7 зуби.

З метою визначення можливості виготовлення незнімної ортопедичної конструкції із опорою на дентальних імплантатах була проведена комп'ютерна томографія ( рис.1).

Комп'ютерна томографія бічної ділянки нижньої щелепи до лікування Комп'ютерна томографія бічної ділянки нижньої щелепи до лікування в ЄСЦ

 

Рис. 1. Комп'ютерна томографія бічної ділянки нижньої щелепи до лікування

Проведене дослідження засвідчило у пацієнтки наявність кісткової тканини І типу за класифікацією Lekholm і Zarb.

В бічних ділянках, де планується встановлення імплантатів, альвеолярний гребінь шириною 10,63 мм і висотою 12.60 мм. Відстань від кортикальної пластинки до нижньощелепного каналу – лише 4,84 мм.

Було прийняте рішення виготовлення незнімної ортопедичної конструкції із опорою на 8 імплантатах.

Встановлення у даному клінічному випадку імплантатів у бічній ділянці в обхід нижньощелепного каналу можливе лише за умов проведення комп'ютерної томографії із встановленням точного розташування каналу і наступним виготовленням хірургічного навігаційного шаблону.

Операція дентальної імплантації була спланована віртуально у програмі DDS-Pro за КТ, сканом моделей і wax-up. В дистальних відділах нижньої щелепи були встановлені гвинтові одноетапні імплантати із кортикальною фіксацією в обхiд нижньощелепного каналу а у передньому відділі – проведена імплантація коренеподібними імплантатами з гвинтовою внутрішньокістковою частиною . Довжина внутрішньокісткової частини всіх імплантатів – 10 мм, товщина – 3,0 мм.

Після встановлення імплантатів проводилася комп'ютерна томографія з метою підтвердження правильності розташування імплантатів (рис. 2, 3).

КТ після установки імплантатів – права сторона в ЄСЦ КТ після установки імплантатів – права сторона В ЄСЦ КТ після установки імплантатів – ліва сторона КТ після установки імплантатів – ліва сторона

А

Б

 

Рис. 2. КТ після установки імплантатів (А – права сторона, Б – ліва сторона)

В ЄСЦ КТ після установки імплантатів – центральна ділянка

 

КТ після установки імплантатів – центральна ділянка

В ЄСЦ права сторона КТ після установки імплантатів

Права сторона КТ після установки імплантатів

А

Б

Рис. 3. КТ після установки імплантатів (А – центральна ділянка, Б – права сторона)

 

Проведений хірургічний етап дентальної імплантації передбачав негайне функціональне навантаження тимчасовим незнімним комбінованим протезом із пластмасовим покриттям, яким пацієнтка мала змогу користуватися вже через 3 дні після проведеного хірургічного втручання. Достатня кількість імплантатів значної довжини, практична відповідність осей протезу і імплантатів практично виключає виникнення таких ризиків, як зменшення надійності ретенції протеза, переломів імплантату та неадекватного функціонального навантаження на них.

 

Ефективність проведеного лікування визначали за клінічними і рентгенологічними критеріями (Albrektsson і coll).

Післяопераційний період протікав без ускладнень, стан слизової оболонки навколо імплантатів – задовільний. Будь-яких скарг пацієнтка не виявляла.

Клінічно у пацієнтки визначали нерухомість імплантатів, відсутність негативних проявів при перкусії, відсутність больового інфекційного синдрому навколо імплантатів та відсутність явищ парестезії.

Клінічна картина порожнини рота на другий день після проведення імплантації

Клінічна картина на другий день після проведення імплантації

Рис.4. Клінічна картина порожнини рота на другий день після проведення імплантації

 

Негайне протезування на третій день після операції

Тимчасові незнімні металопластиковими конструкціями
Рис.4.1. Негайне протезування на третій день після операції тимчасовими незнімними металопластиковими конструкціями.

 

Рентгенологічно протягом усього періоду спостереження визначали відсутність навколо внутрішньокісткової частини імплантату ділянки резорбції кісткової тканин та мінімальну втрату кісткової тканини за період функціонування імплантату (рис. 5)

ОПГ до проведення дентальної імплантації

ОПГ до проведення дентальної імплантації

ОПГ на 3 день після проведення імплантації

ОПГ через 6 місяців після встановлення імлантатів

ОПГ на 3 день після проведення імплантації

ОПГ через 6 місяців після встановлення імлантатів

 

Рис. 5. Рентгенологічне дослідження до- та у визначені терміни після проведеної дентальної імплантації

Аналогічні дані отримані і під час проведення КТ через 6 місяців

Проведення КТ через 6 місяців - центральна дiлянка В ЄСЦ проведення КТ через 6 місяців - центральна дiлянка

Проведення КТ через 6 місяців - права сторона

А Центральна дiлянка

Б Права сторона

Проведення КТ через 6 місяців - лiва сторона

В Лiва сторона

Рис. 6. КТ через 6 місяців після установки імплантатів (А – центральна ділянка, Б – права бічна сторона, В – ліва бічна сторона альвеолярного відростка)

Після 6 місяців користування тимчасовою конструкцією пацієнтці була зафіксована в порожнині рота постійна незнімна комбінована конструкція із опорою на дентальні імплантати.

Таким чином, ретельне планування хірургічного втручання із проведенням комп'ютерної томографії забезпечило відсутність ускладнень під час хірургічного втручання у разі встановлення одноетапних коренеподібних імплантатів: у бічній ділянці - в обхід нижньощелепного нерва, а у центральній ділянці – у лунки видалених зубів.

Дана малоінвазивна методика може бути застосована пацієнтам, які прагнуть скоротити кількість оперативних втручань, зменшити кількість відвідувань стоматолога та тривалість лікування з можливістю користуватися незнімною ортопедичною конструкцією одразу після встановлення дентальних імплантатів.

Література:

  1. Маланчук В. А. Непосредственная дентальная имплантация / В. А. Маланчук, Э. А. Маммадов // Научно-учебное издание для студентов и врачей. – Киев, 2008. – 154 с.
  2. Грачева О. В. Дифференциальный подход в лечении осложнения дентальной имплантации, связанного с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва / О. В. Грачева, О. М. Панин, О.Н. Московец // Клиническая стоматология – М., 2009.- №4(52) с. 24- 26
  3. Франк Ренуар Факторы риска в стоматологической имплантологии / Ренуар Франк, Рангерт Бо // М. – 2004, 182 с.
  4. Albrektsson T. A new approach to demonstrate cellular activity in bone formation adjacent to implants / T. Albrektsson // J. Biomed. Mater. Res. – 2000. – N. 51. – P. 280 – 291.
  5. Hegedus F. ; Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement - practical knowledge for clinicists / F. Hegedus, ;R. Diecidue // Int. J. Oral Maxillofae Implants. - 2006. – N. 21 (1). - P. 111 – 116.