СтаттіЗастосування зубних імплантатів з негайним навантаженням

Застосування зубних імплантатів з негайним навантаженням

Ця стаття про застосування зубних імплантатів з негайним навантаженням і кортикальної остеоінтеграцією у ділянках щелеп з ретинованими, дистопованими зубами.

Автори:
В. А. Рибак, Є. І. Фесенко - Центр щелепно-лицьової хірургії Київської обласної клінічної лікарні.
В. Г. Климентьєв - Європейський стоматологічний центр, м. Київ, Україна.

Тактика стоматолога стосовно ретенованих, дистопованих зубів ґрунтується на показаннях, або хірургічних, або ортодонтичних. У випадках же часткової адентії й необхідності імплантації при наявності ретенованих, дистопованих іклів, премолярів використовуючи циліндричні двоетапні імплантати постановка імплантатів дає змогу з нахилом не більше 30 градусів стосовно ортопедичної конструкції, у силу вимог. Тому стоматолог прибігав або до тактики видалення дистопованих зубів або до хірургічного відкриття дистопованих зубів і наступним їх ортодонтичним виведенням у зубний ряд.

Використання імплантатів з негайним навантаженням і кортикальної остеоінтеграцією дало нам змогу уникнути травматичного втручання на верхній щелепі по видаленню цих зубів або варіанта тривалого ортодонтичного лікування по висуванню цих зубів.

В англомовній літературі й у країнах пострадянського простору існує розходження в термінології стосовно зубів, які локалізовані в щелепі в атиповому місці або позиції й строки прорізування яких є несвоєчасними.

Ретеновані зуби спостерігаються при прорізуванні постійних зубів: частіше - верхніх іклів і нижніх зубів мудрості, рідше - малих кутніх зубів і верхніх зубів мудрості.
Дистоповані частіше бувають нижні зуби мудрості, рідше - верхні ікла й зуби мудрості, а також верхні й нижні премоляри. Дистопія на верхній щелепі відзначається убік передодня рота, у властиво порожнину рота, на тверде небо, убік передньої стінки й скулового відростка верхньощелепної кістки. На нижній щелепі - убік передодня рота, убік тіла, кута й галузі нижньої щелепи.

Ретенція зуба (retentio dentis; лат. retentio - утримання, затримування; син. затримка зуба) - затримка строків прорізування постійного зуба, що нормально сформувався.
Повна ретенція - зуб, що не прорізався, повністю перебуває в кістковій тканині. Виділяють 3 ступеня повної ретенції зубів.
Полуретенований зуб - неповне прорізування зуба через кісткову тканину щелепи або слизувату оболонку.
Дистопія (dystopia; dys- + греч. topos - місце, положення). Це неправильне положення в зубному ряді зуба, що прорізався, або аномалійне (зміщене) розташування зуба в щелепі (мал. 4.3.9-4.3.10). Зустрічаються, але дуже рідко, надкомплектні зуби.
В англомовному світі для опису ретенованих, дистопованих зубів застосовують термін impacted teeth ( impacted з англ. - щільно або нерухомо вклинилося ). У стоматології термін визначає зуби які не можуть або не зможуть прорізатися у свою нормальну функціональну позицію, і є в такий спосіб патологічними й мають потребу в лікуванні2.
У такий спосіб англомовний термін є узагальнюючим для всіх деталізованих термінів дистопованих, ретенованих зубів.

Видалення зубів

Хірургічний метод видалення ретенованих, дистопованих зубів застосуємо у випадках коли лікувати зуби, яким-небудь із методів лікування вже не має сенсу. При плануванні видалення потрібно додержуватися хірургічної техніки згідно з рентген-дослідженням. Рекомендовано збереження кістки із застосуванням класичного відкриття із сегментацією зуба. Доступ до видалення ретенованих, дистопованих іклів на верхній щелепі з поверхні найближчого розташування. Лабіально розташовані ікла часто віддаляються за допомогою елеватора. Піднебінно ж локалізовані ікла потребують видалення коронки з подальшим сегментуванням кореня. Поздовжнє сегментування кореня піднебінно розташованих іклів зручно й дає змогу зберегти кістку. При великому відкиданні піднебінного шматка використання піднебінної пластинки перешкоджає утворенню гематоми.

Хірургічне відкриття (скелетування)

Хірургічне відкриття - це втручання, яке сприяє природному прорізуванню ретенованих зубів. Ohman й Ohman досліджували 542 ретенованих зубів в 389 пацієнтів. У цих дослідженнях коронки зубів хірургічно відкривалися з видаленням тканин у найбільшому підходящому для пересування зубів.
Прорізування зубів допускалося до 24 місяців або доти, доки екватор коронки зуба досягне рівня слизуватої поверхні. З 542 зубів тільки в 16 випадках відзначалися невдачі (невдача прорізування після 24 міс. або інші ускладнення). Вік пацієнтів не був фактором успіху, хоча всі пацієнти досягли 19 літнього віку.
Частіше, хірургічне відкриття комбінується з фіксацією ортодонтичних фіксаторів до зубів, забезпечуючи активне ведення ретенованого зуба в ідеальну позицію.

Хірургічне відкриття з ортодотичним виведенням

Попереднє ортодотичне лікування необхідно для створення необхідного місця в зубній дузі для ретенованого зуба й опори. Показано застосування різних ортодонтичних елементів, включаючи полікарбоксилатні коронки та шини, інтегровані в структури зуба. Але обидві ці техніки використаються рідко через проблеми в доступності до протравляння під брекети/кнопки.

Розташування металевих лігатур навколо шийки є звичайним методом ортодонтичного введення, але ця техніка вважається відносно інвазивною. Клінічні дані 1981 року свідчили про зовнішню резорбцію як про можливе ускладнення широкого відкриття цементно-емалевого з'єднання (ЦЭС) яке необхідно для розташування пришійної лігатури. Це ускладнення було вивчено Kohavi і колегами в 1984 р. на 23 пацієнтах яким було проведено хірургічне відкриття й фіксація пришійної лігатури до зуба. Зуби були розділені на дві групи: одні мали «незначне відкриття» для розташування смужки без оголення ЦЕС, інші мали «значне відкриття», включаючи видалення кістки, повне видалення фолікулярного мішка й повне відкриття ЦЕС. Ці дані вказали на значно більше ушкодження при техніку значного відкриття й автори рекомендують уникати відкриття шийки зуба для розміщення пришійної лігатури. Хоча використання ортодонтичних елементів, таких як магніти рекомендовані для пересування зубів, але найпоширенішим методом є використання протравлюваних брекетів.

Це зазвичай проводиться з консервативним відкриттям зуба, з видаленням тільки необхідної кількості м'яких і твердих тканин, що необхідно для фіксації брекета, й уникненням відкриття ЦЕС.
Дослідження порівнюють просте відкриття with packing для одержання ясеневої тропи для прорізування, з відкриттям і протравлянням під брекет. Iramaneerat і колеги визначили що не існує різниці в загальному часі ортодонтичного лікування при обох техніках.
Pearson і колеги відзначили що використання брекетів більше дороге й частіше вимагало реоперації. Все-таки фіксація брекета є більше популярною процедурою.

При ретенованих палатинально розташованих різцях типове хірургічне відкриття включає відкидання повношарового піднебінного шматка, класичне відкриття зуба й фіксація брекета до його піднебінної поверхні. Якщо зуб розташований біля краю шматка, то м'які тканини можна видалити, щоб залишити коронку відкритою; рана після цього packed gently під час початкового періоду загоєння. Якщо ж зуб глибоко дистопировано, більше підходящим може бути зсув м’якотканинного шматка із залишенням лігатури, прикріпленої до фіксованого брекету через м'які тканини біля верхівки гребеня.

Техніка зсуву шматка оцінюється по наслідках на періодонт. Клінічні результати вказують на мінімальний вплив на періодонт при закритому прорізуванні.

Трансплантація дистопованого зуба

Виправдано як альтернатива іншим методам лікування дистопованих зубів. Вона може бути показана для пацієнтів похилого віку, яким не може бути проведене класичне ортодотичне пересування ікла або премоляра. Sagne і Thilander вивчили 47 пацієнтів з 56 іклами, які були трансплантовані. Під час операції необхідно широке відкриття дистопованого зуба і його переміщення в зубну дугу, стабілізація ортодонтичною апаратурою. Через 6-8 тижнів починають ендодонтичне лікування з пасти на основі гідроксиду кальцію. Пломбування кореневого каналу здійснюють через 1 рік після втручання. Ці дослідження показали успіх в 54 з 56 трансплантованих іклів.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт 1964 року народження (мал. 1 вихідна ситуація) звернувся в клініку з бажанням ліквідувати дефекти зубних незнімних протезів. На ОПТГ виявлено 2 піднебінно розміщених дистопованих ікла. Ортодотичне лікування з виведення цих зубів у зубний ряд в  умовах відсутності місця для 23 зуба, незначної кількості опорних зубів, тривалості такого лікування, було відкинуто рішенням пацієнт-доктор відразу. Атипове видалення дистопованих зубів мало ризик нанесення травми зубам, що залишилися, фронтальній групі, лякало вагою втручання для пацієнта. Установка ж класичних циліндричних імплантатів, вимагала б необхідних максимально 30° у співвідношенні тіло імплантатів з віссю ортопедичних конструкцій. Спільним рішенням стоматолог-пацієнт було ухвалене рішення щодо збереження 2 асимптомних піднебінно розташованих дистопованих іклів, видалення 16, 24,25 зубів, ендодонтичне лікування 15, 11,21,22 зубів, постановка на верхній щелепі 8 імплантатів (мал. 1-1) з негайним навантаженням і кортикальною інтеграцією.3 з них були встановлені в туберально-клиноподібну область. Установка цих імплантатів була проведена відповідно до принципів базальної імплантології, які дають змогу установлювати імплантати непаралельно й під кутом більше 30° до майбутньої ортопедичної конструкції, установлюючи їх у кортикальний шар щелепи навантажуючи в перші два дні від дня імплантації двома шинувальними конструкціями.

У цій роботі були використані хірургічні принципи ортопедії-травматології. Згідно з якими варто фіксувати імплантати в кортикальній пластинці й областях кістки вільних від резорбції (у їхній практиці не існує ділянок кості, подібних до альвеолярного гребеня) і уникати установки паралельних імплантатів. Тому що непаралельні імплантати, шиновані пластинкою, створюють високу макроретенцію усередині кістки. А така дивергенція при установці скорочує ризик розхитування імплантатів і збільшує їхню стійкість до впливу навантаження в різних напрямках [2].

Після установки імплантатів відразу були зняті відбитки. Тимчасові шинувальні ортопедичні конструкції були зацементовані наступного дня на строк до півроку.

Через підлогу року проведений етап постійного протезування оксид цирконієвими містоподібними конструкціями.

Стан порожнини рота до операції 2011 рік

Мал. 1 Стан порожнини рота до операції 2011 рік

 

Стан через півтора року після імплантації

Мал. 2 Стан через півтора року після імплантації.

 

 Вид зацементованих містоподібних конструкцій на основі оксиду цирконію  через півтора року

Мал. 3 Вид зацементованих містоподібних конструкцій на основі оксиду цирконію  через півтора року  з моменту імплантації й негайного навантаження.

ВИСНОВКИ

Ризик ушкодження анатомічних структур, тривалість лікування або травматичність втручань може стати причиною відмови пацієнтом-доктором від лікування класичними імплантатами при наявності дистопованих зубів.


Використовуючи принцип травматології по негайному навантаженню пластин для остеосинтезу, ми встановили достатню кількість стабільних, непаралельних імплантатів, зробили їх шинування містоподібними протезами з негайним використанням. Успішність обраної тактики лікування в умовах асимптомних дистопованих іклів підтверджує наш результат через 1 рік функції.

У такий спосіб ми надали пацієнту можливість уникнути травматичної операції з видалення зубів, періоду реабілітації, тривалого ортодонтичного лікування, давши шанс одержати незнімні конструкції з можливістю негайної функції.

Маючи на озброєнні техніку установки імплантатів з негайним навантаженням і кортикальної остеоінтеграцією доктор-стоматолог зможе запропонувати своїм пацієнтам найкращий варіант.