"Я урочисто клянусь присвятити своє життя служінню людству."

(Гіппократ III століття до н. Е., Клятва Гіппократа)

СтаттіМетоди оптимізації підходу до установки імплантатів

Методи оптимізації підходу до установки імплантатів

В. Г. Климентьєв

Європейський Стоматологічний Центр, Київ, Україна

Резюме. У цій роботі запропоновані методи оптимізації підходу до методики установки імплантатів у бугорно-крилоподібний шов, що поліпшують процеси планування до установки імплантату, а також прискорювальний процес остеоінтеграції.

Ключові слова: бугорно-крилоподібний шов, плазма, збагачена факторами росту, комп'ютерна томографія.

Незважаючи на свою ригідність, кістку - це система, що піддана зміні форми, реструктуруванню й відбудовним процесам. До всього іншого, остеобласті, остеоцити й остеокласти постійно залучені в координовану діяльність, що підтримує схоронність, обновляє й відновлює міжклітинний матрикс кістки. Ця група клітин, відповідальна за регенерацію кістки, відома як базова реструктуризуюча одиниця. Кістяк дорослої людини містить порядку 35-ти мільйонів таких реструктуризуючих одиниць при тому, що 3-4 мільйони цих одиниць задіються щороку - це дає бачення інтенсивності клітинної активності. Дуже часто в стоматологічні клініки звертаються пацієнти, у яких є атрофія кісткової тканини і які потребують допомоги.

Близько 80% кістяка складається з кортикальної кістки й 20% - із трабекулярної. При розгляді кісткового метаболізму можна помітити різницю; незважаючи на те, що трабекулярна кістка як компонент у меншостях, тут відбувається найбільш інтенсивний обмін речовин, у вісім разів інтенсивніше, ніж у кортикальній. Цей факт пояснює те, що площа поверхні й клітинний склад кортикальної кістки набагато більше. Кортикальна кістка переважає в апендикулярному кістяку; її наявність типово для діафізів довгих костей і периферичних частин коротких і широких костей; вона витримує згинання, повороти й розподіляє сили. В аксіальному кістяку більше трабекулярної, або губчатої кістки; вона формує центральні частини коротких і вузьких костей і призначена для того, щоб витримувати тиск і дія компресійних сил. Довгі кістки, наприклад, містять циліндричні частини, або діафізи, що складаються з кортикальної кістки; на кінцях кістки діафізи розширюються й переходять в область трабекулярної кістки, називаної епіфізом, яка є частиною, що зчленовується з іншими костями. На епіфізах трубчасту кістку покриває тонкий шар кортикальної оболонки для розподілу механічного навантаження суглобів, однак трабекулярна кістка поглинає динамічне навантаження.

Імплантація зубів на ранніх етапах атрофії може призупинити процес резорбції кісткової тканини, але, як правило, пацієнти звертаються по допомогу вже тоді, коли атрофія альвеолярного відростка досягла значних розмірів. Застосування хірургічних методик типу аугментації значно збільшує строк лікування при цьому захворюванні. Саме виходячи з такої ситуації, пацієнти роблять свій вибір на користь знімних протезів. У цій ситуації можна запропонувати альтернативний варіант вирішення проблеми, що буде менш інвазивним і більш ефективним. У таких випадках можна говорити про установку імплантатів у бугорно-крилоподібний шов верхньої щелепи й про додаткові методики, які роблять цю процедуру ефективною й безпечною.

Навіть при найбільш запущених випадках атрофії бугор верхньої щелепи завжди зберігає ділянку нерезорбованої кісткової тканини. Анатомічно бугорно-крилоподібний шов з'єднує крилоподібні відростки основної кістки з верхньою щелепою. Прикріплення жувальних м'язів дає можливість зберегти й підтримувати кісткову тканину у цій ділянці. Установка імплантатів у цю область дає змогу досягти максимальної первинної стабільності за рахунок безпосередньої фіксації у твердій кортикальній кістці.

Установка імплантатів у бугорно-крилоподібний шов дає можливість не проводити операцію синусліфтингу, мінімізуючи при цьому ризик одержання операційної травми. При плануванні операції ми використали додатковий діагностичний метод - комп'ютерну томографію, а під час операції - плазму крові, збагачену факторами росту, у якості аутотрансплантаційного матеріалу.

Комп'ютерна томографія - більш професійний і сучасний вид дослідження щелепи, що, як правило, відноситься до додатково призначуваних досліджень у випадках, коли звичайного панорамного знімка недостатньо.

Комп'ютерна томографія щелепи являє собою пошарове тривимірне зображення, що дає змогу оцінити анатомічні особливості будови зубів, корінь і кореневі канали, а головне - точно визначити обсяг кісткової тканини, необхідної для установки імплантату, змоделювати положення встановлюваного імплантату в кістковій структурі, а також розрахувати його точне місце розташування й напрямок у щелепі.

У лікаря-імплантолога відразу з'являється кілька досить вагомих переваг:

• точність діагностики - комп'ютерна томографія дає змогу отримати необмежену кількість зрізів для розрахунку товщини й висоти кісткової тканини, необхідної для установки й фіксації імплантату;

•  гарантію результату - тривимірна модель щелепи в кілька разів підвищує інформативність дослідження, завдяки чому лікар отримує можливість побудувати план лікування найбільш ефективним способом.

Комп'ютерна томографія також передбачає моделювання поетапного процесу установки імплантату на комп'ютері й дає пацієнтові можливість оцінити передбачуваний результат ще до початку операції.

Процес тканинного відновлення заснований на комплексній послідовності біологічних явищ, які контролюються довгим списком біологічно активних факторів росту й білків. Просторова й тимчасова дія цього сімейства медіаторів в області ушкодженої тканини регулює механізми й фази, які контролюють тканинне відновлення й регенерацію. Наприклад, у випадку кісткової регенерації метою початкового вироблення місцевих факторів росту є стимуляція надходження остеопрогеніторних клітин до місця поранення й згодом направлення певним чином їхнього диференціювання убік остеогенезу. Протягом усього цього процесу ряд інших факторів буде регулювати динамічну рівновагу міжклітинним інгібіруванням і проліферацією, також як ангіогенез й утворення міжклітинного матриксу.

Це означає, що функціональне відновлення тканини залежить від ряду стадій або фаз, які контролюються більшою кількістю біологічних медіаторів, які, у свою чергу, з'являються й діють у часі й просторі. У цьому виразно й складається дуальність факторів росту, які відповідальні за остаточний аналіз правильності розвитку тканини, і саме тому виникло бажання глибше зрозуміти це явище. Докладне вивчення відбудовних тканинних процесів привело до відкриття важливості й фундаментальної ролі тромбоцитів у цьому контексті. Тромбоцити можуть служити фізіологічним резервуаром факторів росту й білків, тобто функціональних одиниць, потенційний інтерес до яких - у їх біологічному медіаторному складі. Технологія одержання плазми, збагаченої факторами росту людини, заснована на ретельному вивченні, використанні, підготовці й активації аутогенної збагаченої тромбоцитарної маси, що, крім усього іншого, характеризується своєї біосумісністю й доступністю.

Детальне вивчення характерних властивостей тромбоцитів нарівні з оптимізованими умовами їхньої концентрації, активації й вивільняє енергії, що дало можливість розробити технологію з величезною адаптивністю й терапевтичним потенціалом. Плазма, збагачена факторами росту людини, - це стовідсотковий аутогенний тромбоцитарний продукт, що має унікальні властивості, які роблять його оптимізованим для прояву біологічної ефективності й біобезпеки.

Тканинна регенерація містить складний ряд біологічних процесів, які контролюються взаємодією суміші факторів росту. Існують три фактори, задіяних у тканинній регенерації: клітинний компонент, комбінація різних біологічних медіаторів, які містять фактори росту, серед яких цітокини, і матрикс, або «каркас», що забезпечує конструкційну підтримку для нової тканини.

Після поранення або ушкодження тканини вони активуються й координують безліч міжклітинних або внутрішньоклітинних шляхів з метою відновлення структурної цілісності тканини і її гемостазу. Фактори росту також необхідні для стимулювання ангіогенезу, або формування кровоносних посудин, які будуть поставляти кисень і живильні речовини в зону ушкодження тканини. Інший фундаментальний аспект для розгляду в ракурсі тканинної регенерації - це утворення «каркаса», що виступає в ролі тимчасового міжклітинного матриксу й, відповідно, розташовує клітини таким чином, щоб вони відтворювали свої біохімічні, фізичні й структурні імпульси, що забезпечує фіксацію механізмів клітинної рухливості.

Саме ці позитивні властивості плазми, збагаченої факторами росту, можна використати при установці імплантатів у бугорно-крилоподібний шов для поліпшення й прискорення процесів остеоінтеграції.

Операції проходили під місцевою анестезією. Були дотримані всі правила й норми протоколу установки одноетапних імплантатів. Орієнтири шва визначалися за клінічними параметрами після огляду й пальпації, а також після попередньої комп'ютерної томографії. Вибираючи місце установки імплантату, необхідно провести дві умовні лінії: лінія «А» - умовна перпендикулярна пряма, проведена від проекції великого піднебінного отвору до перетинання з лінією «В». лінія «В» - умовна лінія, що з'єднує gamulus lamina pterygoidea interna os sphenoidale дощенту скулоальвеолярного гребеня.

Ця точка - місце установки імплантату. Засвердлення й установка імплантату повинні виконуватися строго нагору й назад від бугра верхньої щелепи. Використання безклаптевої методики практично не порушувало трофіку тканин, процеси регенерації закінчувалися в короткий термін завдяки використанню вищевказаної плазми, збагаченої факторами росту людини.

 

Клінічний випадок №1

Пацієнт М. звернувся в клініку зі скаргами на часткову відсутність зубів на верхній і нижній щелепах. Після КТ-дослідження була виявлена значна атрофія альвеолярного відростка верхньої щелепи (мал. 1).

Малюнок 1. Панорамний знімок пацієнта М. до операції.

Панорамний знімок пацієнта М. до операції

Було прийнято  рішення про установку одноетапних імплантатів у бугорно-крилоподібний шов для подальшої фіксації незнімної конструкції. Перед установкою імплантати були оброблені плазмою, збагаченої факторами росту людини для поліпшення процесів остеоінтеграції (мал. 2, 3, 4).

Мал. 2. Забір крові в пацієнта М.

Забір крові в пацієнта М

Мал. 3. Одержання плазми, збагаченої факторами росту людини.

Одержання плазми, збагаченої факторами росту людини

Мал. 4. Обробка імплантатів плазмою, збагаченої факторами росту людини.

Обробка імплантатів плазмою, збагаченої факторами росту людини

Після видалення зубів  був проведений кюретаж лунок за допомогою ербієвого лазера.

 Перед установкою імплантатів була проведена  іригація кісткових каналів 10% розчином повідон-йоду.

Малюнок 5. Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта М.

Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта М

Через 6 місяців був проведений наступний етап - постійне протезування.

Малюнок 6. Стан порожнини рота перед протезуванням.

Стан порожнини рота перед протезуванням

Малюнок 7. Виготовлення металокерамічного містоподібного протеза на верхню щелепу.

Виготовлення металокерамічного містоподібного протеза на верхню щелепу

Малюнок 8. Виготовлення металокерамічного містоподібного протеза на нижню щелепу.

Виготовлення металокерамічного містоподібного протеза на нижню щелепу

Малюнок 9. Панорамний знімок пацієнта М. через 6 місяців після операції.

Панорамний знімок пацієнта М. через 6 місяців після операції

Малюнок 10. Фотографія встановлених постійних металокерамічних містоподібних протезів. 6 місяців після операції.

Фотографія встановлених постійних металокерамічних містоподібних протезів

ВИСНОВКИ

Застосування синусліфтингу можна виправдати з позицій створення штучного додаткового обсягу кістки в бічному відділі верхньої щелепи, але навіть при таких показаннях синусліфтинг оцінюється негативно, у першу чергу пацієнтами, через інвазивність, ризик інфікування трансплантата, а також тривалості лікування. Методика установки імплантатів без синусліфтингу набагато безпечніша й ефективніша порівняно з комбінованою методикою синусліфтингу та двоетапної імплантацією.

Хірургічний ризик при втручаннях у бугорно-піднебінно-крилоподібну область пов'язаний з наявністю тут судин (спадна піднебінна артерія й венозне сплетення). Аналіз даних, виконаних на конусно-променевому томографі, є метою пошуку можливості установки дентальних імплантатів в обхід важливих анатомічних утворень на верхній і нижній щелепах при дефіциті кісткової тканини на етапі планування.

Загальновизнано, що перерозподіл оклюзійних сил має йти на протилежні кортикальні пластинки. Саме це й привело до розробки й удосконалення методики установки імплантатів у бугорно-крилоподібної області. Зафіксований у щільній кістці бугорно-крилоподібного шва одноетапний імплантат можна навантажувати тимчасовим протезом через дві-три тижні. При використанні імплантатів у бугорно-крилоподібної області, а також додаткових методик по застосуванню плазми, збагаченої факторами росту людини, процес повної реабілітації пацієнта скорочується на багато місяців.

Щільність кісткової тканини в ділянці бугорно-крилоподібного шва значно вище, ніж в альвеолярної кістки.

Застосування довгих імплантатів у бічних ділянках верхньої щелепи з мінімальною висотою альвеолярного гребеня, зафіксованих у бугорно-крилоподібному шві, а також використання КТ-діагностики в процесі планування оперативного втручання дають змогу уникнути додаткової травматизації при аугментації кісткової тканини, а також значно скоротити строки лікування завдяки використанню плазми, збагаченої факторами росту людини.