СтаттіПротезування на імплантатах незнімними ортопедичними конструкціями

Протезування на імплантатах незнімними ортопедичними конструкціями


М. Л. Павленко, доцент кафедри стоматології "Інститут стоматології НМЛПО" ім. ПЛ. Шупика.
В. Г. Кліментъєв, головний лікар Європейського стоматологічного центру, Київ.

Більшість пацієнтів ортопедичної стоматології погоджуються на користування знімними протезами на верхній щелепі за умови, що ділянки твердого неба при цьому залишаються вільними від пластин протеза, а самі протези не є надмірно рухливими. Після втрати всіх зубів пацієнти прагнуть якнайшвидше розв'язати цю проблему, намагаючись, проте, уникнути установки повного знімного зубного протеза. На їхню думку, повний знімний протез - це застарілий метод лікування. Потреби таких пацієнтів може задовольнити імплантологія.

У випадку, описаному у цій статті, здійснили видалення зубів із заміною їх на імплантати з кортикальною фіксацією й імплантати з поверхнею Osmoactive. Завдяки тому, що кортикальні імплантати з полірованою поверхнею, а також меншому діаметру цих імплантатів можна було проводити їх установку в лунки відразу після видалення зубів. Наступного дня після операції була встановлена тимчасова ортопедична конструкція й через півроку після операції встановлена постійна ортопедична конструкція з незнімними протезами з діоксиду цирконію. Використання кортикально-остеоінтегрованих імплантатів з тонкими відполірованими частинами дає змогу здійснювати негайне проведення робіт з  протезування відразу після видалення зубів, а також у випадку несприятливого стану кістки. Кортикально-остеоінтегровані імплантати можуть фіксуватися в кортикальній пластинці щелепи в декількох місцях.

У минулому десятилітті між зубами, на яких здійснювалася фіксація, і протезом були розроблені складні сполучні елементи. Недолік протезів такого виду полягає в тому, що зуби, задіяні в цих конструкціях, піддаються надмірному навантаженню. Крім того, вони повинні забезпечити високий ступінь анатомічної ретенції коронок, що несуть сполучні елементи. У цьому випадку ми запропонували пацієнту незнімну ортопедичну конструкцію з діоксиду цирконію з фіксацією на імплантатах з негайним навантаженням. Після обговорення декількох можливих методів лікування пацієнт прийняв рішення про установку імплантатів.

МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ

Під місцевою анестезією були вилучені всі зуби на верхній і нижній щелепах без відкидання слизуватого надкісткового шматка. За допомогою вертикальної фрези проведено остеотомію. За допомогою ербієвого лазера вилучені грануляційні ткали з лупок вилучених зубів і проведено дезінфекцію лунок вилучених зубів. У лунки вилучених зубів встановлено імплантати BCS. Ці імплантати інтегрували в область на зовнішній кортикальній пластинці альвеолярного гребеня. На місці першого премоляра встановлено імплантат BCS. Другий імплантат BCS встановлено в області бугра верхньої щелепи. Імплантати зафіксовані між собою незнімною ортопедичною конструкцією. Ціль полягала в забезпеченні кортикальної фіксації остеоінтегрованих імплантатів кортикальної кістки в області дна верхньощелепної пазухи, дна порожнини носа й бугра верхньої щелепи. На нижній щелепі проведено комбіновану установку імплантатів із шорсткуватою поверхнею в альвеолярний відросток раніше вилучених зубів й у лунки тільки-но вилучених зубів проведена установка імплантатів з полірованою поверхнею. На всі імплантати одягнені відтискні ковпачки, був знятий зліпок, а потім установлений тимчасовий містоподібний протез із пластмаси.

РЕЗУЛЬТАТИ

Протягом 48 годин несприятливий стан жувальної системи цього пацієнта було усунуто шляхом установки стабільної незнімної конструкції, фіксованої на імплантати. Лікування протікало стабільно, без ускладнень, і вносити якісь зміни не треба було. Бажання пацієнта були задоволені повністю.

ОБГОВОРЕННЯ

Традиційні підходи, застосовувані в імплантології, пропонують установку імплантатів великого діаметра, а також значний час на загоєння після установки імплантатів у лунки вилучених зубів без навантаження. Застосування звичайних гвинтових імплантатів вважається непрактичним у випадках, коли проводиться видалення зубів із загоєнням із вторинним натягом. Причина полягає в тому, що їхня поверхня піддається піскоструминній обробці або травленню, що в значній мірі сприяє проникненню бактерій. Внаслідок цього в традиційних підходах при установці цих імплантатів передбачений час на загоєння, що дає можливість незрілої кісткової тканини затягти лунки в умовах стерильності. Застосування нашого підходу стає можливим за умови використання підходящих імплантатів, що мають такі характеристики: багнистість, поліровані вертикальні частини, відсутність різьблення й інших елементів кріплення в місці можливої бактеріальної атаки. Цей тип кортикально остеоінтегрованих імплантатів, використаних у цьому випадку, задовольняє ці вимоги.

 

Ортопедична стоматологія

Мал. 1. Вид зубних рядів верхньої й нижньої щелепи до операції. Збережені зуби не забезпечують достатній ступінь фіксації для коронок, на які опирається протез. У ході підготовки до операції було діагностовано внутрікісткову інфекцію з явищами запалення, а також помітний збиток кістки. Знімок зроблений 26.10.2011р. Мал. 2. Через півтора роки після установки імплантатів на знімку спостерігається стабільний стан кісткової тканини і відсутність вогнищ резорбції. Мал. 3. Постійна конструкція з діоксиду цирконію. Вигляд через півтора роки після установки.

 

Для безпечної реалізації протоколів негайного навантаження в цей час широко застосовуються два підходи:

Перший підхід (описаний у цій статті) передбачає кортикальну й макромеханічну фіксацію імплантатів. Відомо, що кортикальна пластинка є досить стійкою до резорбції (внаслідок її структурних функцій). Крім того, ця кістка здатна витримувати більші навантаження завдяки високому ступеню мінералізації. Цей підхід ґрунтується на стратегії ортопедичних хірургів і принципах лікування переломів. При виборі оптимально підходящих імплантатів необхідно враховувати ширину кості (для бічних імплантатів), а також відстань між альвеолярним гребенем і розташованої напроти нього кортикальною пластинкою (для кортикально остеоінтегрованих гвинтових імплантатів). Інтеграція уздовж вертикальної частини імплантату не робить особливого впливу на успішність його впровадження, але природно, що із часом вона почнеться й у цій області.

Другий підхід передбачає кортикалізацію губчатої кістки за допомогою конічних імплантатів із кріпленням за допомогою різьблення. Кортикалізована (компресована) кістка втрачає здатність до ініціації остеонного ремоделювання. У зв'язку із цим області компресованої кістки не можуть стати місцем утворення нових остеонів, а тільки його метою. Імплантати, використовувані при такому підході, характеризуються або збільшеною площею поверхні (при обробці піскоструминним апаратом), або наявністю великих елементів кріплення (наприклад, різьблення) або й тим, й іншим одночасно. Ширина імплантату визначається залежно від обсягу доступної кістки (від 3 до 5 мм), а довжина імплантату в більшості випадків варіюється в межах між 10-15 мм. У випадках видалення зубів латералізація кістки в області альвеолярного гребеня не проводиться, тому що для цього потрібні імплантати великого діаметра. Якщо лунки залишаються відкритими внаслідок негайного навантаження імплантатів, невикористання імплантатів із грубої поверхнею робить процедуру ще більш ризикованою.

З цієї причини ми воліємо використати імплантати, що фіксуються в кортикальних областях: це перешкоджає як розвитку інфекції, так і втраті стабільності у випадку швидкого початку функціонування. Ми вважаємо, що з метою запобігання інфікуванню лунок вилучених зубів на початкових етапах, імплантати, установлені в нестерильній ротовій порожнині, повинні пройти певну обробку (полірування), принаймні у своєї крестальній частини.

Для профілактики периімплантита діаметр проникнення імплантату в слизувату оболонку має бути якнайменшим.

Така конструкція суперечить традиційному підходу до формування «профілю виступу» для коронки імплантату. Застосування «підходу профілю виступу» є відмінним підходом тільки в деяких випадках, наприклад за наявності достатнього обсягу вертикальної й горизонтальної кісток, а також у тих областях, де залишилися суміжні з імплантатом зуби, які сприяють підтримці рівня вертикальної й горизонтальної кісткової тканини. Проте наш підхід успішно використається на практиці, даючи  змогу уникнути ризикованих процедур нарощування кісткової тканини.

Установка імплантатів у режимі негайного навантаження у випадках, коли проводиться видалення зубів, потрібно репозиціонування містоподібного протеза, але після кількох тижнів: неможливо повністю передбачити ступінь зменшення розміру ясен при розробці конструкції протеза, крім того, ремоделювання призводить до скорочення вертикального й горизонтального розмірів кістки. Внаслідок цього цементування необхідно виконувати при використанні тимчасового цементу (наприклад, Temp Bond). У деяких випадках після загоєння кості й м'якої тканини виникає необхідність у повній заміні протеза. Якщо для створення «другого містоподібного протеза» використається ідентична металева балка або каркас, можна бути впевненим, що вона не буде натискати (у стані пасивності) на імплантати.

ВИСНОВОК

Потребу пацієнтів у проведенні негайних реставраційних процедур після видалення зубів можна задовольнити тільки при використанні латеральних і вертикальних кортикально остеоінтегрованих імплантатів. Залежно від стану ротової порожнини пацієнта після видалення зубів можна використати як гвинтові імплантати з фіксацією в кортикальній пластинці, так і бікортикально зафіксовані імплантати окремо або одночасно. При цьому підході не потрібне нарощування кісткової тканини. Якщо відсутня вертикальна кістка, ми використаємо запас горизонтальної кістки й фіксуємо імплантат у вестибулярній й оральній кортикальній пластинці на нижній і на верхній щелепі, піднебінній кортикальній пластинці альвеолярного гребеня верхньої щелепи, бічних або (і) базальних границях гайморової пазухи або в кортикальній пластинці дна порожнини носа.