"Я урочисто клянусь присвятити своє життя служінню людству."

(Гіппократ III століття до н. Е., Клятва Гіппократа)

СтаттіУстановка базальних імплантатів транссінусальним методом

Установка базальних імплантатів транссінусальним методом

Установка базальних імплантатів транссінусальним методом на верхній щелепі - як альтернатива синус-ліфтингу.

Рибалка В.А., Павленко М.А., Климентьєв В.Г.

Інститут стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика

Резюме. У цій роботі запропонований метод використання базальних імплантатів транссінусальним способом - як альтернативне вирішення проблеми, що дозволяє досягти оптимального лікувального ефекту з мінімальною операційною травмою без застосування синус-ліфтингу.

Ключові слова: синус-ліфтинг, аллотрансплантати, аутогенна плазма.

 

Статистичні дані показують, що кісткова тканина являє собою найбільш часто трансплантований матеріал у сучасній медицині, відстаючи за кількістю трансплантацій тільки від препаратів крові ( D.J. Trantolo, D.L. Wise, K Lewandrowski, J.D. Gresser, 2000). Так Boyne (1973) розробив і сформулював сукупність фундаментальних наукових установок, згідно з якими ідеальний кістково-пластичний матеріал повинен:

–  бути доступним у необхідній кількості;

–  мати високу потенцію до кісткоутворення;

–  сприяти реваскуляризації зони дефекту;

–  мати високий остеоіндуктивний потенціал;

–  забезпечувати регенерацію підтримуючих тканин зуба при його рухливості;

–  мати остеокондуктивні властивості;

– сприяти формуванню нового сполучнотканинного прикріплення в області пародонтальних дефектів.

Найбільше поширення в клінічній практиці сьогодні одержали заморожені аллотрансплантати, ліофілізовані, демінералізовані ліофілізовані і опромінені аллотрансплантати (A. Garg, 2004). Неопрацьовані аллотрансплантати мають виражені антигенні властивості, у той же час нині існують методи обробки, що дозволяють значно знизити їхню антигенність, при цьому, зберігаючи властивості трансплантатів протягом досить довгого часу.

Утворення токсичних перекісних з'єднань, у першу чергу гідроксилрадикалу ВІН- у результаті перекісного окислювання ліпідів індукує ушкодження клітинних структур, в першу чергу мембран. Цей процес здійснюється за наявності вільної Н2О. У зв'язку із цим, в основі всіх сучасних методів, спрямованих на тривале збереження аллогенної кісткової тканини, лежить складний процес витягування води із трансплантата до мінімального рівня. Наступним різновидом трансплантатів є ксеногенні кісткові матеріали. Донорами ксеногенних (від грецького ксено- чужорідний, невластивий і генезис - походження) кісткових матеріалів є представники тварин, іншого ніж реципієнт виду. Оцінюючи результати, можна зробити висновок, що, навіть трансплантуючи кістковий матеріал від донорів, які мають дуже високу спільність будови з людиною, наприклад від приматів, результат операції залишається непередбаченим і часто закінчується передчасною резорбцією або відторгненням трансплантата.

На сьогоднішній день, використання алогенного кісткового матеріалу можливе завдяки додатковій обробці плазмою, збагаченою факторами росту(PRGF-Endoret).

PRGF-Endoret – це перша 100 % аутогенна плазма, збагачена тромбоцитами. PRGF®-Endoret®, що містить суміш аутогенних факторів росту, які є похідними і плазми, і тромбоцитів. Тромбоцити мають складну систему зберігання у формі внутрішньоклітинних гранул, що дозволяє їм транспортувати велику кількість біологічно активних молекул. Згідно з даними деяких авторів, список білків і пептидів нараховує близько 500 видів молекул. Альфа-гранули найпоширеніші, тому що налічується від 40 до 80 альфа-гранул на тромбоцит, але вони так само мають найбільший ступінь ретенції. До того ж вони містять низку антибактеріальних білків, які, загалом, називаються тромбоцидинами і є летальними факторами для великої розмаїтості видів бактерій.

Там не менше, важливо пам'ятати, що плазма містить важливі фактори росту, і комбінація плазмових і тромбоцитних факторів є ключовим елементом у біологічній дії PRGF-Endoret.

В основі технології PRGF-Endoret лежить готування 100% аутогенної, збагаченої тромбоцитами плазми, аплікація якої на ушкоджені області збільшує швидкість регенерації в більшості видів тканин без яких-небудь побічних ефектів. Біологічна активність складу, одержуваного із застосуванням технології PRGF-Endoret, заснована на двох фундаментальних речах. З одного боку, вміст плазми і, конкретно, фактори росту тромбоцитів, дія яких регулює основні процеси, задіяні в тканинній регенерації.

З іншого боку, фібриновий матрикс застосовується, як тимчасова структура для організації клітин і контролю над вивільненням енергії факторів росту, присутніх в PRGF-Endoret. Біологічні медіатори PRGF-Endoret стимулюють і підтримують такі важливі процеси, як клітинна проліферація і міграція, хемотаксис (або сигнал клітинам на відстані, щоб потрапити в локацію ушкодження), запалення і ауто/паракриновий синтез нових біологічно активних молекул.

Дослідження показали, що використання алогенного кісткового матеріалу+ PRGF- Endoret у результаті дає 30% новоутвореної кістки. Якщо використати аутогенний кістковий матеріал+ PRGF- Endoret, то в результаті виходить 43% новоствореної кістки.

Встановлено, що слизиста оболонка росте набагато швидше, ніж кістка, утворюючи, часом, величезні дефекти в гайморовій пазусі, які, в результаті доводиться ліквідувати за допомогою серйозного оперативного втручання щелепно-лицьового хірурга.

Клінічний випадок №1

Хворий Y 1960 року народження (53 роки) поступив у центр щелепно-лицьової хірургії КОКБ 26.09.2013 року з попереднім діагнозом «Одонтогенний лівосторонній гайморит». Пацієнт пред'являв скарги на виділення з носа, закладення носа, біль у лівій підглазній області, утруднене дихання, гнійне відокремлюване через лівий носовий прохід.

Anamnes morbi

Звернувся зі скаргами на виділення з носа, закладення носа, біль у лівій підглазній області, утруднене дихання, гнійне відокремлюване через лівий носовий прохід. В 2010 році був проведений двосторонній синус-ліфтинг.

Status localis:

Обличчя симетричне. Шкірні покриви тілесних кольорів без патологічних змін. Подих через лівий носовий хід утруднено. Слизувата оболонка порожнини рота в області 23-27 зубів слабко гіперемірована, як результат рубцевих змін. Пальпаторно в області верхньої-щелепної пазухи ліворуч відзначається незначна хворобливість. З лівого носового отвору спостерігаються незначні серозні виділення. Слизувата оболонка порожнини рота блідо-рожевих кольорів. В області 23-27 зубів відзначається гіперемія і набряк слизуватої. Відзначається повна атрофія альвеолярного відростка в області 24-26 зубів. На 23 і 27 зубах фіксується рухлива металокерамічна конструкція. Відкривання рота вільне.

На конусно-променевій комп'ютерній томографії визначається наявність дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи ліворуч на рівні відсутніх 24-26 зубів з переходом на передню стінку гайморової пазухи і вилично-альвеолярний гребінь. Пазуха виконана гомогенним вмістом.(мал. 1,2,3).

Малюнок 1

Панорамна рентгенографія пацієнта Y до початку лікування.

Панорамна рентгенографія пацієнта Y до початку лікування

Малюнок 2

Конусно-променева комп'ютерна томографія пацієнта Y до початку операції.

Конусно-променева комп'ютерна томографія пацієнта Y до початку операції

Малюнок  3

Об'ємне моделювання на основі комп'ютерної томографії пацієнта Y до операції.

Об'ємне моделювання на основі комп'ютерної томографії пацієнта Y до операції

Дані лабораторних даних пацієнта при надходженні - без особливостей.

27.09.2013 Операція:

Забір кортикальної пластинки й губчатого аутотрансплантату із гребеня правої клубової кістки.

Перебіг операції:

Після антисептичної обробки шкіри під наркозом зроблений розріз шкіри, підшкірної клітковини довжиною 4.0 см від верхньої передньої ості паралельно передній верхній площі гребеня клубової кістки. Пройдено до внутрішньої поверхні гребеня (малюнок 4). Долотом утворені розколи, зроблений забір кортикально-губчатого блоку із внутрішньої поверхні клубової кістки та зроблений забір губчатого кісткового матеріалу (малюнок 5).

Кортикально-губчата пластинка поміщена в р-р 0.9% NaCl. Після установки стрічкового дренажу, шви шовком, а/з пов'язка, спиртівка.

Малюнок  4

Фотографія перебігу операції. Проходження до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістки

Перебіг операції. Проходження до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістки

Малюнок  5

Фотографія перебігу операції. Забір кортикально-губчатого блоку із внутрішньої поверхні клубової кістки

Забір кортикально-губчатого блоку із внутрішньої поверхні клубової кістки

 

27.09.2013 Операція:

Аугментація лівої верхньої щелепи аутотрансплантатом із гребеня клубової кістки

Після обробки шкіри й порожнини рота антисептиком під наркозом + інфільтраційна анестезія Sol. Ultracaini 4%- 4 ml. вилучений містоподібний протез і корінь 23,24 зубів. Зроблено розріз слизуватої оболонки по Нейману-Заславському в області перехідної складки на верхній щелепі. Відшаровано слизисто-надкістковий шматок, кюретаж гайморової пазухи (малюнок 6). Припасування кортикально-губчатого аутотрансплантату, фіксація титановими гвинтами (малюнок 7). Після іммобілізації слизисто-надкістковий шматка - шви шовком, гемостаз по перебігу операції (малюнок 8).

 

Малюнок 6

Фотографія перебігу операції. Відшарування слизисто-надкісткового шматка. Кюретаж гайморової пазухи.

ідшарування слизисто-надкісткового шматка. Кюретаж гайморової пазухи

Малюнок  7

 

Фотографія перебігу операції. Припасування кортикально-губчатого аутотрансплантату, фіксація титановими гвинтами.

Припасування кортикально-губчатого аутотрансплантату, фіксація титановими гвинтами

Малюнок  8

Фотографія перебігу операції. Зашивання операційної рани.

Фотографія перебігу операції. Зашивання операційної рани

Медикаментозна терапія в післяопераційному періоді:

Допамін 600 2 рази на день

Кетанов 1.0 в.м. при болях

Далацин ц 300 1 кап. 2 рази на день

Лазикс в.м 1 р.д.

Операція була проведена завідувачем центром щелепно-лицьової хірургії й стоматології Київської обласної клінічної лікарні Рибаком В.А.

Хворий виписаний  у задовільному стані для подальшого динамічного амбулаторного спостереження.

Малюнок  9

Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта Y

Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта Y

Клінічний випадок №2

Малюнок 10

Передопераційна панорамна рентгенографія пацієнтки X

Передопераційна панорамна рентгенографія пацієнтки X

У пацієнтки X була використана бікортикальна методика установки базальних імплантатів у бугорно-крилоподібний шов, з лівого боку - через гайморову пазуху. Завдяки полірованій поверхні імлантату можна забути про таке негативне постопераційне ускладнення, як гайморит, навіть незважаючи на те, що частина конструкції перебуває безпосередньо в гайморової пазусі. Операцію зроблено за протоколом негайного завантаження. Тимчасові коронки встановлені на третій день після операції (малюнок 11). Через півроку встановлена постійна металокерамічна конструкція.

Операція була проведена головним лікарем  «Європейського стоматологічного центру» Кліментьєвим В.Г.

Малюнок  11

Фотографія встановленнях тимчасових містоподібних протезів. 3-й день після операції

Встановлення тимчасових містоподібних протезів. 3-й день після операції

 

Малюнок 12

Панорамна рентгенографія пацієнтки Х через 6 місяців після операції

Панорамна рентгенографія пацієнтки Х через 6 місяців після операції

Малюнок  13

Фотографія встановлених постійних металокерамічних містоподібних протезів. 6 місяців після операції.

Встановлення постійних металокерамічних містоподібних протезів

Висновки:

При використанні альтернативної методики установки базальних імплантів трансінусальним способом можна говорити про 97% приживлюваності - той показник, що важливий, у першу чергу, для фахівців. Так само варто зазначити, що при використанні цієї методики як альтернативі синус-ліфтингу можна говорити про значне поліпшення результатів для пацієнта:

- значно скорочується реабілітаційний період;

- розширюються показання до застосування цієї методики;

- відсутність болю й комфорт;

- відсутність ризиків, пов'язаних з  методикою синус-ліфтингу;

Аналіз клінічних прикладів показав, що реабілітація пацієнтів з показаннями до операцій синус-ліфтингу можлива в мінімальний термін при використанні наших методик.