"Я урочисто клянусь присвятити своє життя служінню людству."

(Гіппократ III століття до н. Е., Клятва Гіппократа)

СтаттіУстановка базальних імплантатів трансінусальним методом

Установка базальних імплантатів трансінусальним методом


В. А. Рибак, М. А. Павленко, В. Г. Климентьєв.
Інститут стоматології НМАПО ім. Шупика. Київ. Україна
.

Резюме: У цій роботі запропонований метод використання базальних імплантатів транссінусальним способом як альтернативне вирішення проблеми, що дає змогу досягти оптимального лікувального ефекту з мінімальним операційним травмуванням без застосування синусліфтингу.

Ключеві слова: синусліфтинг, алотрансплантати, аутогенна плазм.

Статистичні дані показують, що в сучасній медицині кісткова тканина являє собою найбільш часто трансплантований матеріал, відстаючи по кількості трансплантацій тільки від препаратів крові (D.J. Trantolo, D.L. Wise, К. Lewandrowski, J.D. Grosser, 2000). Так, Boyne (1973) розробив і сформулював сукупність фундаментальних наукових установок, згідно з яким ідеальний кістковопластичний матеріал має:

  • бути доступним у необхідній кількості;
  • мати високу потенцію до кісткоутворення;
  • сприяти реваскуляризації зони дефекту;
  • мати високий остеоіндуктивний потенціал;
  • забезпечувати регенерацію підтримуючих тканин зуба при його рухливості;
  • мати остеоіндуктивні властивостями;
  • сприяти формуванню нового єднальнотканинного прикріплення в області пародонтальних дефектів.

Найбільше поширення в клінічній практиці сьогодні отримали заморожені алотрансплантати, ліофілізовані, демінералізовані ліофілізовані й опромінені алотрансплантати (A. Garg, 2004). Неопрацьовані алотрансплантати мають виражені антигенні властивості, у той час як існуючі нині методи обробки дають змогу значною мірою знизити їх антигенність. При цьому зберігаючи властивості трансплантатів протягом досить довгого періоду часу.

Утворення токсичних перекісних з'єднань, у першу чергу гідроксилрадикалу ОH-, у результаті перекісного окислювання індукує ушкодження клітинних структур, у першу чергу мембран. Цей процес здійснюється в присутності вільної H2O. У зв'язку із цим в основі всіх сучасних методів, спрямованих на тривале збереження алогенної кісткової тканини, лежить складний процес вилучення води з трансплантата до мінімального рівня. Наступним різновидом трансплантатів є ксеногенні кісткові матеріали. Донорами ксеногенних (від грецького ксено - чужорідний, невластивий, і генезис - походження) кісткових матеріалів є представники тварин іншого, ніж реципієнт, виду. Оцінюючи результати, можна зробити висновок, що навіть при трансплантації кісткового матеріалу донорів, які мають дуже високу спільність будови з людиною, наприклад приматів, результат операції залишається непередбаченим і часто закопчується передчасною резорбцією або відторгненням трансплантата.

На сьогодні використання алогенного кісткового матеріалу можливо завдяки додатковій обробці плазмою, збагаченої факторами росту (PRGF-Endoret).

PRGF-Endoret - це перша 100% аутогенна плазма, збагачена тромбоцитами. PRGF®-Endoret® містить суміш аутогенних факторів росту, які є похідними й плазми, і тромбоцитів. Тромбоцити мають складну систему зберігання у формі внутрішньоклітинних гранул, що дає їм змогу транспортувати велику кількість біологічно активних молекул. Згідно з даними деяких авторів, список білків і пептидів нараховує приблизно .т00 видів молекул. Альфа - гранули поширені найбільше, тому що налічується від 40 до 80-ти альфа-гранул на тромбоцит, бо вони також мають найбільший ступінь ретенції. До того ж вони містять ряд антибактеріальних білків, які загалом називаються тромбоцидинами і є летальними факторами для великої розмаїтості видів бактерій.

Там не менш, важливо пам'ятати, що плазма містить важливі фактори росту, і комбінація плазмових і тромбоцитарних факторів є ключовим елементом у біологічній дії PRGF-Endoret.
В основі технології PRGF-Endoret лежить готування 100 % аутогенної, збагаченої тромбоцитами плазми, аплікація якої на ушкоджені області збільшує швидкість регенерації в більшості видів тканин без яких-небудь побічних ефектів. Біологічна активність соє тана, одержуваного із застосуванням технології PRGF-Endoret, заснована на двох фундаментальних речах. З одного боку цей вміст плазми й конкретно фактори росту тромбоцитів, дія яких регулює основні процеси, задіяні в тканинній регенерації.

З іншого боку - фібриновий матрикс, що застосовується як тимчасова структура для організації клітин і контролю над вивільненням енергії факторів росту, присутніх в PRGF-Endoret. Біологічні медіатори PRGF-Endoret стимулюють і підтримують такі важливі процеси, як клітинна проліферація й міграція, хемотаксис (або сигнал кліткам на відстані, щоб потрапити в місце ушкодження), запалення й аутопаракриновий синтез нових біологічно активних молекул.

Дослідження показали, що використання алогенного кісткового матеріалу +PRGF-Endoret у результаті дає 30% новоутвореної кістки. Якщо використати аутогенний кістковий матеріал +PRGF-Endoret, то в результаті виходить 43% новоствореної кістки.

Установлено, що слизувата оболонка росте набагато швидше, ніж кістка, утворюючи часом величезні дефекти в гайморової пазусі, які згодом доводиться ліквідувати за допомогою серйозного оперативного втручання щелепно-лицьового хірурга.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК № 1

Вільній Y. 1960 року народження (53 року) надійшов у центр щелепно-лицьової хірургії КО КБ 26.09.2013 року з попереднім діагнозом одонтогенний лівосторонній гайморит. Пацієнт пред'являв скарги па виділення з носа, закладеність носа. Біль у лівій підочній області, утруднений подих, гнійне виділення через лівий носовий прохід.

Anamnes morbi

Звернувся зі скаргами па виділення з носа, закладеність носа, біль у лівій підочній області, утруднений подих, гнійне виділення через лівий носовий прохід. В 2010 році був проведений двосторонній сипусліфтинг.

Status localis

Обличчя симетричне. Шкірні покриви тілесних кольорів без патологічних змін. Подих через лівий носовий прохід утруднено. Слизувата оболонка порожнини рота в області 23-27-го зубів слабко гіперемована як результат рубцевих змін. Пальпаторно: в області верхньощелепної пазухи ліворуч відзначається незначна хворобливість. Спостерігаються незначні серозні виділення з лівого носового отвору. Слизувата оболонка порожнини рота блідо-рожевих кольорів. В області 23-27-го зубів відзначаються гіперемія й набряк слизуватої. Відзначається повна атрофія альвеолярного відростка в області 24-26-го зубів. На 23 й 27-х зубах фіксується рухлива металокерамічна конструкція Відкривання рота вільне.

На конусно-променевій комп'ютерній томографії визначається наявність дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи ліворуч на рівні відсутніх 24-26-го зубів з переходом на передню стінку гайморової пазухи й скуло-альвеолярний гребінь. Пазуха заповнена гомогенним вмістом (мал. 1, 2,3).

Дані лабораторних даних пацієнта при надходженні без особливостей.

Операція 27.09.2013:

Забір кортикальної пластинки й губчатого ауто-трансплантата із гребеня правої клубової кістки.

Хід операції:

Після антисептичної обробки шкіри під наркозом проведений розріз шкіри підшкірної клітковини довжиною 4.0 см від верхньої передньої осі паралельно передньоверхньої площі гребеня клубової кістки. Тупо пройдений шлях до внутрішньої поверхні гребеня (мал. 4). Долотом утворені розколи, проведений забір кортикально-губчатого блоку із внутрішньої поверхні клубової кістки. Проведено забір губчатого кісткового матеріалу (мал. 5).

Кортикально-губчата пластинка поміщена в 0,9 % р-р NaCl. Після установки стрічкового дренажу - шви із шовкової нитки, а/з пов'язка, спиртівка.

Проходження до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістк.

 

Конусно-променева комп'ютерна томографія

Мал. 1. Панорамна рентгенографія пацієнта Y. до початку лікування. Мал. 2. Конусно-променева комп'ютерна томографія пацієнта Y. до початку операції.

Забір кортикально-губчатого блоку із внутрішньої поверхні клубової кістки

Мал. 3. ООб'ємне моделювання на основі комп'ютерної томографії пацієнта Y. до операції. Мал. 4. Фото перебігу операції. Проходження до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістки. Мал. 5. Фото перебігу операції. Забір кортикально-губчатого блоку із внутрішньої поверхні клубової кістки.

Припасування кортикально-губчатого аутотрансплантату,

Мал. 6. Фото перебігу операції. Відшарування слизисто-надкістковий шматка. Кюретаж гайморової пазухи Мал. 7.Фото перебігу операції.
Припасування кортикально-губчатого аутотрансплантату, фіксація титановими гвинтами.

 

Фото перебігу операції. Ушивання операційної рани

Мал. 8. Фото перебігу операції. Ушивання операційної рани. Мал. 9. Післяопераційна панорамна рентгенографія пацієнта Y.

Фото установки тимчасових містоподібних протезів

Мал. 10. Передопераційна панорамна рентгенографія пацієнтки X. Мал. 11. Фото установки тимчасових містоподібних протезів. 3-й день після операції.

Панорамна рентгенографія, через шість місяців після операції

Мал. 12. Панорамна рентгенографія пацієнтки X через шість місяців після операції. Мал. 13. Фото установки постійних металокерамічних містоподібних протезів. Шість місяців після операції

 

Операція 27.09.2013:

Аугментації лівої верхньої щелепи аутотрансплантатом із гребеня клубової кістки.

Після обробки шкіри й порожнини роту антисептиком під наркозом + інфільтраційна анестезія Sol. Ultracaini 4% - 4 мол вилучені містоподібний протез і корінь 23, 24-го зубів. Проведено розріз слизуватої оболонки по Нейману-Заславському в області перехідної складки на верхній щелепі. Відшаровано слизисто-надкістковий шматок, кюретаж гайморової пазухи (мал. б). Припасування кортикально-губчатого аутотрансплантату, фіксація титановими гвинтами (мал. 7). Після іммобілізації слизисто-надкістковий шматка - шви з розумної нитки, гемостаз по перебігу операції (мал. 8).

Медикаментозна терапія в післяопераційний період:

Допамін (ІІ) два рази на день:
Кетанов 1.0 в. м. при болях;
Далацин 300 одна крапля два рази на день;
Лазикс в.м. один раз на деньь.

Операція була проведена завідувачем центром щелепно-лицьовій хірургії й стоматології Київської обласної клінічної лікарні В.А. Рибаком.

Хворий виписаний задовільному стані для подальшого динамічного амбулаторного спостереження.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК № 2

У пацієнтки X була використана бікортикальна методика установки базальних імплантатів у бугорно-крилоподібний шов, з лівого боку - через гайморову пазуху. Завдяки полірованій поверхні імплантату можна забути про таке негативне постопераційне ускладнення, як гайморит, навіть незважаючи на те, що частина конструкції перебуває безпосередньо в гайморової пазусі. Операція проведена за протоколом негайного завантаження. Тимчасові коронки встановлені на третій день після операції (мал. 11). Через півроку встановлена постійна металокерамічна конструкція.

Операція була проведена головним лікарем «Європейського стоматологічного центру» В.Г. Климентьєвим.

ВИСНОВКИ

При використанні альтернативної методики установки базальних імплантатів трансінусальним способом можна говорити про показник 97% приживлюваності, що важливий у першу чергу для фахівців. Також варто помітити, що при використанні цієї методики як альтернативи синусліфтингу можна говорити про значне поліпшення результатів для пацієнта:

  • значно скорочується реабілітаційний період;
  • розширюються показання до застосування цієї методики;
  • відсутність болю й комфорт;
  • відсутність ризиків, пов'язаних з методикою синусліфтингу;

Аналіз клінічних прикладів показав, що реабілітація пацієнтів з показаннями до операцій синусліфтингу можлива в мінімальний термін при використанні наших методик.