"Я торжественно клянусь посвятить свою жизнь служению человечеству."

(Гиппократ III век до н. э. , Клятва Гиппократа)

СтатьиПроведения дентальной имплантации при сложных условиях

Проведения дентальной имплантации при сложных условиях

Авторы: О. Дорошенко, В. Климентьев

Частичная и полная потеря зубов является одной из наиболее распространенных патологий зубочелюстной системы, особенно у лиц пожилого возраста. Общепринятая на сегодняшний день методика замещения дефектов зубных рядов с применением традиционных методов протезирования, а именно изготовление частичных и полных съемных зубных протезов, не всегда удовлетворяет пациентов.

С этой точки зрения перспективным является изготовление ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

Очень часто потеря зубов сопровождается значительной атрофией альвеолярных отростков и сложными анатомо-топографическими условиями, при этом установка дентальных имплантатов становится достаточно сложной проблемой.

На сегодня существуют такие возможные варианты проведения дентальной имплантации при сложных анатомо-топографических условиях нижней челюсти:

  • использование имплантатов (субкортикальных, дисковых, трансмандибулярных), сопровождаемое значительным количеством осложнений;
  • субпериостальная имплантация;
  • использование методики обхождения анатомических препятствий;
  • использование методики регенерации кости;
  • костная пластика;
  • транспозиция нижнечелюстного нерва, которая позволяет создать оптимальные условия для установки имплантатов, но при этом возникает риск повреждения оболочки нерва и его ствола.

Недавно в литературе появились данные об успешном функционировании немедленно нагруженных и функционирующих имплантатов у пациентов с беззубыми челюстями. Немедленная имплантация предполагает объединение двух хирургических этапов в один – удаление зуба и установку имплантатов, которая проводится одновременно и предотвращает резорбцию альвеолярной кости. При такой операции имплантат может быть расположен в идеальном положении, близком к положению удаленного зуба, в направлении, наиболее благоприятном для восприятия жевательной нагрузки на опорную кость.

Немедленная имплантация компенсирует для пациента негативный психологический эффект из-за удаления зубов, особенно тогда, когда они последние на челюсти. Кроме того, пациент имеет возможность почти сразу начать пользоваться зубными протезами, а не через продолжительный период после удаления зубов и установки классических имплантатов. Также уменьшается количество посещений стоматолога и стоимость лечения.

Стойкость имплантата и прогноз его функционирования тем лучше, чем больше площадь контакта кость-имплантат.

На данный момент нет единого мнения и утвержденного клинического протокола по определению длины и диаметра имплантата для замены того или иного зуба.

Довольно часто после атрофии альвеолярного отростка положение для установки имплантатов становится очень проблематичным из-за тонкого альвеолярного гребня или близко расположенных анатомических образований, а именно – нижнего альвеолярного нерва. Нарушение функции нерва может возникнуть при непосредственной перфорации канала и травме во время формирования имплантационного ложа, а также из-за компрессии нерва послеоперационным отеком или дентальным имплантатом. Эти осложнения проявляются в виде отсутствия или продолжительного изменения чувствительности тканей в зоне иннервации, развития болевого синдрома различной интенсивности, а также сопровождается эмоционально-стрессовыми нарушениями и значительно ухудшает качество жизни пациента.

Расположение имплантатов длиной 10 мм в случае атрофии альвеолярного отростка проблематично, а применение коротких имплантатов (длиной :5 7-8, 5 мм) приводит к большому количеству осложнений. Что касается имплантатов небольших диаметров (3,75 мм), то их применение ограничено определенными критериями, но на данный момент нет достаточного количества научных работ с длительным сроком наблюдения за эффективностью их использования.

Только тщательное планирование хирургического вмешательства с проведением компьютерной томографии и изготовлением хирургических шаблонов может обеспечить отсутствие осложнений во время хирургического вмешательства в случае установки в боковом участке дентальных имплантатов в обход нижнечелюстного нерва.

Высокий процент осложнений во время проведения дентальной имплантации на нижней челюсти со сложными анатомо-топографическими условиями с целью изготовления несъемных ортопедических конструкций указывает на недостаточную изученность данной проблемы, а результаты проведенных исследований не имеют единой оценки.

Поэтому целью нашего исследования стало проведение реабилитации пациентки со сложными анатомо-топографическими условиями беззубой нижней челюсти путем применения предложенного алгоритма хирургической дентальной имплантации.

Пациентка С., 1960 г. р., обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти с целью установки несъемной ортопедической конструкции с опорой на имплантатах. В анамнезе пациентки длительное пользование частичным съемным протезом.

На противоположной челюсти – металлокерамические несъемные мостовидные протезы с опорой на 16, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 и 27 зубы.

С целью определения возможности изготовления несъемной ортопедической конструкции с опорой на дентальных имплантатах была проведена компьютерная томография (рис. 1).

EСЦ Компьютерная томография бокового участка нижней челюсти до лечения Компьютерная томография бокового участка нижней челюсти до лечения

Рис.1 - Компьютерная томография бокового участка нижней челюсти до лечения

Проведенное исследование засвидетельствовало у пациентки наличие костной ткани І типа по классификации Lekholm и Zarb.

В боковых участках, где планируется установка имплантатов, альвеолярный гребень шириной 10,63 мм и высотой 12,60 мм. Расстояние от кортикальной пластинки до нижнечелюстного канала – всего 4,84 мм.

Было принято решение об изготовлении несъемной ортопедической конструкции с опорой на 8 имплантатах.

Установка в данном клиническом случае имплантатов в боковом участке в обход нижнечелюстного канала возможно только при условии проведения компьютерной томографии с определением точного расположения канала и последующим изготовлением хирургического навигационного шаблона.

Операция дентальной имплантации была спланирована виртуально в программе DDS-Pro по КТ, сканом моделей и wax-up. В дистальных отделах нижней челюсти были установлены винтовые одноэтапные имплантаты с кортикальной фиксацией в обход нижнечелюстного канала, а в переднем отделе проведена имплантация корневидными имплантатами с винтовой внутрикостной частью. Длина внутрикостной части всех имплантатов – 10 мм, толщина – 3,0 мм.

После установки имплантатов проводилась компьютерная томография с целью подтверждения правильности расположения имплантатов (рис. 2, 3).

КТ после установки имплантатов – правая сторона, ЕСЦ КТ после установки имплантатов – правая сторона КТ после установки имплантатов –левая сторона, ЕСЦ КТ после установки имплантатов –левая сторона

А

Б

Рис.2 - КТ после установки имплантатов (А – правая сторона, Б – левая сторона)

ЕСЦ, КТ после установки имплантатов - центральный участок

 

КТ после установки имплантатов - центральный участок

Правая сторона, после установки имплантатов, КТ в ЕСЦ

Правая сторона, после установки имплантатов

А

Б

Рис.3 - КТ после установки имплантатов (А – центральный участок, Б – правая сторона)

Проведенный хирургический этап дентальной имплантации предусматривал немедленную функциональную нагрузку временным несъемным комбинированным протезом с пластмассовым покрытием, которым пациентка имела возможность пользоваться уже через 3 дня после проведенного хирургического вмешательства. Достаточное количество имплантатов значительной длины, практическое соответствие осей протеза и имплантатов практически исключает возникновение таких рисков, как уменьшение надежности ретенции протеза, переломов имплантата и неадекватной функциональной нагрузки на них.

Эффективность проведенного лечения определяли по клиническим и рентгенологическим критериям (Albrektsson и coll).

Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние слизистой оболочки вокруг имплантатов – удовлетворительное. Каких-либо жалоб пациентка не предъявляла.

Клинически у пациентки определяли неподвижность имплантатов, отсутствие негативных проявлений при перкуссии, отсутствие болевого инфекционного синдрома вокруг имплантатов и отсутствие явлений парестезии.

Полость рта на второй день, после проведения имплантации

Клиническая картина на второй день после проведения имплантации

Рис.4 - Клиническая картина полости рта на второй день после проведения имплантации

 

Немедленное протезирование на третий день после операции

Временные несъемные металлопластиковыми конструкциями
Рис.4.1 - Немедленное протезирование на третий день после операции временными несъемными металлопластиковыми конструкциями.

 

Рентгенологически на протяжении всего периода наблюдения определяли отсутствие вокруг внутрикостной части имплантата участков резорбции костной ткани и минимальную потерю костной ткани за период функционирования имплантата (рис. 5).

ОПГ до проведения дентальной имплантации

ОПГ до проведения дентальной имплантации

ОПГ на 3-й день после проведения имплантации

ОПГ через 6 месяцев после установки имплантатов

ОПГ на 3-й день после проведения имплантации

ОПГ через 6 месяцев после установки имплантатов

Рис.5 - Рентгенологическое исследование до и в определенные сроки после проведенной дентальной имплантации

Аналогичные данные получены и во время проведения КТ через 6 месяцев.

Рентгенологическое исследование - центральный участок Рентгенологическое исследование - центральный участок, через 6 месяцев

Рентгенологическое исследование - правая сторона

А Центральный участок

Б Правая сторона

КТ через 6 месяцев - левая сторона

В Левая сторона

Рис.6 - КТ через 6 месяцев после установки имплантатов (А – центральный участок, Б – правая боковая сторона, В – левая боковая сторона альвеолярного отростка)

После 6 месяцев пользования временной конструкцией пациентке была зафиксирована в полости рта постоянная несъемная комбинированная конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

Таким образом, тщательное планирование хирургического вмешательства с проведением компьютерной томографии обеспечило отсутствие осложнений во время хирургического вмешательства в случае установки одноэтапных корневидных имплантатов: в боковом участке – в обход нижнечелюстного нерва, а в центральном участке – в лунки удаленных зубов.

Данная малоинвазивная методика может быть применена пациентам, которые хотят сократить количество оперативных вмешательств, уменьшить количество посещений стоматолога и продолжительность лечения с возможностью пользоваться несъемной ортопедической конструкцией сразу после установки дентальных имплантатов.

Литература:

  1. Маланчук В. А. Непосредственная дентальная имплантация / В. А. Маланчук, Э. А. Маммадов // Научно-учебное издание для студентов и врачей. – Киев, 2008. – 154 с.
  2. Грачева О. В. Дифференциальный подход в лечении осложнения дентальной имплантации, связанного с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва / О. В. Грачева, О. М. Панин, О.Н. Московец // Клиническая стоматология – М., 2009.- №4(52) с. 24- 26
  3. Франк Ренуар Факторы риска в стоматологической имплантологии / Ренуар Франк, Рангерт Бо // М. – 2004, 182 с.
  4. Albrektsson T. A new approach to demonstrate cellular activity in bone formation adjacent to implants / T. Albrektsson // J. Biomed. Mater. Res. – 2000. – N. 51. – P. 280 – 291.
  5. Hegedus F. Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement - practical knowledge for clinicists / F. Hegedus, R. Diecidue // Int. J. Oral Maxillofae Implants. - 2006. – N. 21 (1). - P. 111 – 116.