СтатьиУстановка базальних имплантатов трансинусальным методом

Установка базальних имплантатов трансинусальным методом

Установка базальных имплантов трансинусальным методом на верхней челюсти - как альтернатива синус-лифтингу.

Рыбак В.А., Павленко М.А., Климентьев В.Г.

Институт стоматологии НМАПО им. П.Л. Шупика

Резюме. В данной работе предложен метод использования базальных имплантов транссинусальным способом - как альтернативное решение проблемы, которое позволяет достичь оптимального лечебного эффекта с минимальной операционной травмой, без применения синус- лифтинга.

Ключевые слова: синус- лифтинг, аллотрансплантаты, аутогенная плазма.

 

Статистические данные показывают, что костная ткань представляет собой наиболее часто трансплантируемый материал в  современной медицине, отставая по числу трансплантаций только от препаратов крови ( D.J. Trantolo, D.L. Wise, K Lewandrowski, J.D. Gresser, 2000). Так Boyne (1973) разработал и сформулировал совокупность фундаментальных научных установок , согласно которым идеальный костнопластический материал должен:

–   быть доступным в необходимом количестве;

–   обладать высокой потенцией к костеообразованию;

– способствовать реваскуляризации зоны дефекта;

– иметь высокий остеоиндуктивный потенциал;

– обеспечивать регенерацию поддерживающих тканей зуба при его подвижности;

– обладать остеокондуктивными свойствами;

– способствовать формированию нового соединительно-тканного прикрепления в области пародонтальных дефектов.

Самое больше распространение в клинической практике на сегодняшний день получили замороженные аллотрансплантаты, лиофилизированные, деминерализованные лиофилизированные и облученные аллотрансплантаты (A. Garg, 2004).Необработанные аллотрансплантаты обладают выраженными антигенными свойствами, в то время, как ныне существующие методы обработки позволяют в значительной мере снизить их антигенность, при этом, сохраняя свойства трансплантатов на протяжении достаточно долгого периода времени.

Образование токсических перекисных соединений, в первую очередь гидроксилрадикала ОН- в результате перекисного окисления липидов индуцирует повреждение клеточных структур, в первую очередь мембран. Этот процесс осуществляется в присутствии свободной Н2О. В связи с этим, в основе всех современных методов, направленных на длительное сохранение аллогенной костной ткани, лежит сложный процесс извлечения воды из трансплантата до самого минимального уровня. Следующей разновидностью трансплантатов  являются ксеногенные костные материалы. Донорами ксеногенных (от греческого ксено- чужеродный, несвойственный и генезис - происхождение) костных материалов являются представители животных, иного чем реципиент вида. Оценивая результаты, можно сделать вывод,  что, даже трансплантируя костный материал от доноров, которые имеют очень высокую общность строения с человеком, например от приматов, исход операции остается непредсказуемым и часто заканчивается преждевременной резорбцией или отторжением трансплантата.

На сегодняшний день, использование аллогенного костного материала возможно благодаря дополнительной обработке плазмой, обогащённой факторами роста(PRGF-Endoret).

PRGF-Endoret- – это первая 100 % аутогенная плазма, обогащенная тромбоцитами. PRGF®-Endoret® содержит смесь аутогенных факторов роста, которые являются производными и плазмы, и тромбоцитов. Тромбоциты имеют сложную систему хранения в форме внутриклеточных гранул, что позволяет им транспортировать большое количество биологически активных молекул. Согласно данных некоторых авторов, список белков и пептидов насчитывает близко 500 видов молекул. Альфа-гранулы наиболее распространены, так как насчитывается от 40 до 80 альфа-гранул на тромбоцит, но они так же имеют наибольшую степень ретенции. Вдобавок, они содержат ряд антибактериальных белков, которые, в общем, называются тромбоцидинами и являются летальными факторами для большого разнообразия видов бактерий.

Там не менее, важно помнить, что плазма содержит важные факторы роста, и комбинация плазменных и тромбоцитарных факторов является ключевым элементом в биологическом действии PRGF-Endoret.

В основе технологии PRGF-Endoret лежит приготовление 100% аутогенной, обогащенной тромбоцитами плазмы, аппликация  которой на поврежденные области увеличивает скорость регенерации в большинстве видов тканей без каких-либо побочных эффектов. Биологическая активность состава, получаемого с применением технологии PRGF-Endoret, основана на двух фундаментальных вещах. С одной стороны, содержимое плазмы и, конкретно, факторы роста тромбоцитов, действие которых регулирует основные процессы, задействованные в тканевой регенерации.

С другой, фибриновый матрикс, который применяется, как временная структура для организации клеток и контроля над высвобождением энергии факторов роста, присутствующих в PRGF-Endoret. Биологические медиаторы PRGF-Endoret стимулируют и поддерживают такие важные процессы, как клеточная пролиферация и миграция, хемотаксис (или сигнал клеткам на расстоянии, чтобы попасть в локацию повреждения), воспаление и ауто/паракриновый синтез новых биологически активных молекул.

Исследования показали, что при использовании аллогенного костного материала+ PRGF- Endoret в результате даёт 30% новообразовавшейся кости. Если использовать аутогенный костный материал+ PRGF- Endoret, то в результате получается 43% новообразованной кости.

Установлено, что слизистая оболочка растёт гораздо быстрее, чем кость, образовывая, порой, огромные дефекты в гайморовой пазухе, которые, в последствии, приходится ликвидировать при помощи серьёзного оперативного вмешательства челюстно- лицевого хирурга.

 

 

 

Клинический случай №1

Больной Y 1960 года рождения(53 года) поступил в центр челюстно-лицевой хирургии КОКБ 26.09.2013 года с предварительным диагнозом «Одонтогенный левосторонний гайморит». Пациент предъявлял жалобы на выделения из носа, заложенность носа. Боль в левой подглазничной области, затруднённое дыхание, гнойное отделяемое через левый носовой ход.

Anamnes morbi

Обратился с жалобами на выделения из носа, заложенность носа, боль в левой подглазничной области, затруднённое дыхание, гнойное отделяемое через левій носовой ход. В 2010 году был проведён двусторонний синус- лифтинг.

Status localis:

Лицо симметрично. Кожные покровы телесного цвета без патологических изменений. Дыхание через левый носовой ход затруднено. Слизистая оболочка полости рта в области 23-27 зубов слабо гиперемирована, как результат рубцовых изменений. Пальпаторно: в области верхнее-челюстной пазухи слева отмечается незначительная болезненность. Из левого носового отверстия наблюдаются незначительные серозные выделения. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. В области 23-27 зубов отмечается гиперемия и отёк слизистой. Отмечается полная атрофия альвеолярного отростка в области 24-26 зубов. На 23 и 27 зубах фиксируется подвижная металлокерамическая конструкция. Открывание рта свободное.

На конусно-лучевой компьютерной томографии определяется наличие дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти слева на уровне отсутствующих 24-26 зубов с переходом на переднюю стенку гайморовой пазухи и скуло-альвеолярный гребень. Пазуха выполнена гомогенным содержимым.(рис. 1,2,3).

Рисунок  1

Панорамная рентгенография пациента Y до начала лечения.

 

Панорамная рентгенография пациента Y до начала лечения

Рисунок  2

Конусно- лучевая компьютерная томография пациента Y до начала операции.

 

Конусно- лучевая компьютерная томография пациента Y до начала операции

Рисунок  3

Объёмное моделирование на основе компьютерной томографии пациента Y до операции

Объёмное моделирование на основе компьютерной томографии

Данные лабораторных данных пациента при поступлении- без особенностей.

27.09.2013 Операция:

Забор кортикальной пластинки и губчатого аутотрансплантата из гребня правой подвздошной кости.

Ход операции:

После антисептической обработки кожи под наркозом, произведён разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 4.0 см от верхней передней ости параллельно передне- верхней площади гребня подвздошной кости. Остро-тупо пройдено к внутренней поверхности гребня( рисунок 4). Долотом образованы расколы, произведён забор кортикально- губчатого блока с внутренней поверхности подвздошной кости. й произведен забор губчатого костного материала(рисунок 5).

Кортикально- губчатая пластинка помещена в р-р 0.9% NaCl. После установки ленточного дренажа- швы шелком, а/с повязка, спиртовка.

Рисунок  4

Фотография хода операции. Прохождение к внутренней поверхности гребня подвздошной кости

Ход операции. Прохождение к внутренней поверхности гребня подвздошной кости

Рисунок  5

Фотография хода операции. Забор кортикально-губчатого блока с внутренней поверхности подвздошной кости

Забор кортикально-губчатого блока с внутренней поверхности подвздошной кости

 

27.09.2013 Операция:

Аугментация левой верхней челюсти аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости

После обработки кожи и полости рта антисептиком под наркозом + инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini 4%- 4 ml. удалён мостовидный протез и корни 23,24 зубов. Произведён разрез слизистой оболочки по Нейману- Заславскому в области переходной складки на верхней челюсти. Отслоён слизисто-надкостничный лоскут, кюретаж гайморовой пазухи( рисунок 6). Припасовка кортикально- губчатого аутотрансплантата, фиксация титановыми винтами(рисунок 7). После иммобилизации слизисто-надкостничного лоскута- швы шелком, гемостаз по ходу операции(рисунок 8)

Рисунок  6

Фотография хода операции. Отслоение слизисто- надкостничного лоскута. Кюретаж гайморовой пазухи.

Отслоение слизисто- надкостничного лоскута. Кюретаж гайморовой пазухи

Рисунок  7

Фотография хода операции. Припасовка кортикально- губчатого аутотрансплантата, фиксация титановыми винтами.

Припасовка кортикально- губчатого аутотрансплантата, фиксация титановыми винтами

Рисунок  8

Фотография хода операции. Ушивание операционной раны.

Фотография хода операции. Ушивание операционной раны

 

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде:

Допамин 600 2 раза в день

Кетанов 1.0 в.м. при болях

Далацин ц 300 1 кап. 2 раза в день

Лазикс в.м 1 р.д.

Операция была проведена заведующим центром челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Киевской областной клинической больницы Рыбаком В.А.

Больной выписан  в удовлетворительном состоянии для дальнейшего динамического амбулаторного наблюдения.

Рисунок  9

Послеоперационная панорамная рентгенография пациента Y

Послеоперационная панорамная рентгенография пациента Y

Клинический случай №2

Рисунок 10

Предоперационная панорамная рентгенография пациентки X

Предоперационная панорамная рентгенография

 

У пациентки X была использована бикортикальная методика установки базальных имплантатов в бугорно- крыловидный шов, с левой стороны- через гайморову пазуху. Благодаря полированной поверхности имлантата, можно забыть о таком негативном постоперационном осложнении, как гайморит, даже, не смотря на то, что часть конструкции находится непосредственно в гайморовой пазухе. Операция призведена по протоколу немедленной загрузки. Временные коронки установлены на третий день после операции(рисунок 11). Через пол года установлена постоянная металлокерамическая конструкция.

Операция была проведена главным врачом  «Европейского стоматологического центра» Климентьевым В.Г.

Рисунок  11

Фотография установленнях временных мостовидных протезов. 3- й день после операции

Установления временных мостовидных протезов, 3- й день после операции

Рисунок 12

Панорамная рентгенография пациентки Х через 6 месяцев после операции

Панорамная рентгенография пациентки Х через 6 месяцев после операции

Рисунок  13

Фотография установленных постоянных металлокерамических мостовидных протезов. 6 месяцев после операции.

Установленные постоянные металлокерамических мостовидных протезов

Выводы:

При использовании альтернативной методики установки базальных имплантов транссинусальным способом, можно говорить о 97%-ой приживаемости- тот показатель, который важен, в первую очередь, для специалистов. Так же, следует заметить, что при использовании данной методики, как альтернативе синус- лифтинга, можно говорить о значительном улучшении результатов для пациента:

- значительно сокращается реабилитационный период;

-расширяются показания к применению данной методики;

-отсутствие боли и комфорт;

- отсутствие рисков, связанных с  методикой синус- лифтинга;

Анализ клинических примеров показал, что реабилитация пациентов с показаниями к операциям синус- лифтинга, возможна в минимальные сроки при использовании наших методик.