Синус-лифтинг |
| |
Книга Стефана Иде |
| |
Пункт 1 |
| |
Пункт 2 |
| |
Пункт 3 |
Синус-лифтинг останется в прошлом
Применение концепций ортопедической хирургии для эффективного проведения процедур по установке имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти.
В случае атрофии кости верхней челюсти традиционные подходы дентальной импланталогии предполагают проведение различных процедур по наращиванию костной ткани в качестве предварительного этапа для последующей установки имплантатов. В латеральной области верхней челюсти, как правило, осуществляется (открытый) синус- лифтинг. Появившись в 1986 году , эта процедура получила широкое распространение, в том числе и в учебных заведениях. В некоторых случаях существу ет возможность избежать проведения открытого синус-дифтинга, заменив его на менее инвазивную внутреннюю методику, описанную Саммерсом.
Различия между двумя подходами были изложены в работах Ву и Ли. Так как процедура синус-лифтинга осуществляется в ходе отдельной хирургической операции, она увеличивает количество необходимых этапов терапии на пути к достижению конечного результата, оказывая негативное влияние на его прогнозируемость. Из -за таких процедур возрастает также стоимость и продолжительность терапии. Пациенты решаются на прохождение синус-лифтинга только в том случае, когда им сообщают об отсутствии альтернатив. Никто из них не согласился бы на прохождение этой процедуры добровольно. Наш 11-летний опыт работы в этой сфере показывает, что в действительности процедуры синус-лифтинга, как правило, можно избежать.
В основе методики базальной (или латеральной) имплантологии лежит принцип стабильной кортикальной фиксации эндооссальных имплантатов. Имплантаты должны достичь максимального кортикального крепления в областях, свободных от резорбции: базальные винтовые имплантаты внедряются вертикально или под углом не более 30 градусов по отношению к исходному положению. Связывание цементированных мостов с имплантатами обеспечивается с помощью угловых адаптеров, даже в случаях, когда эндоосальные части имплантатов дивергентны. Для фиксации базальных винтовых имплантатов используются противоположные области кортикальной пластинки и зоны, свободные от резорбции, предпочтительно кость в регионе крепления мышц; в случае латеральных базальных имплантатов задейству ют горизонтальную кость, а их внедрение осуществляется с латеральной стороны челюсти. В то же время они могут проходить через области губчатой кости и даже фиксироваться в ней, но успешность их установки абсолютно не зависит от наличия костной ткани в пространстве между областями кортикальной пластинки или же от осстеоинтеграции в иных областях, помимо региона кортикальной кости. Вследствие этого появляется принципиально новый подход к терапии латеральной области верхней челюсти: от проведения синус-лифтинга можно отказаться, так как у всех пациентов присутствует достаточный объем горизонтальной костной ткани, даже при отсутствии вертикальной. В данной статье представлен обзор литературы по базальным имплантатам и описана концепция лечения верхней челюсти, не предполагающая наращивания костной ткани.
Ключевые слова: базальные имплантаты, BOI, синус-лифтинг, аугментация, немедленная нагрузка.
Пациенты с частично или полностью адентичной челюстью испытывают потребность в установке зубов, и прежде всего они хотят получить постоянные зубы. Так как сегодня зубные протезы все меньше удовлетворяют требованиям пациентов , стоматологам не приходится прилагать особых усилий, чтобы убедить их пройти процеду ру по установке дентальных имплантатов, перенеся все связанные с этим неудобства. В соответствии с традиционными методиками на стадиях лечения верхней челюсти, предшествующих непосредственно установке имплантата, предполагается проведение процедур по аугментации или трансплантации костной ткани, или же комплексное применение этих двух подходов. Процедура синус-лифтинга возникла в то время, когда производились такие имплантаты, которые часто – в случае атрофии кости, которая могла достигать 80% от общего числа случаев – не соответствовали костным структурам челюстей пациентов. Типичным примером словесной путаницы в этой отрасли производства является выпуск продукта с дезориентирующим названием “Bonefit ®”, - крупного имплантата, формой напоминающего пулю. В действительности, число случаев, когда этот имплантат соответствовал костным структурам, было весьма невелико , но лишь немногие стоматологи заметили противоречие, заложенное в названии. Вместо того, чтобы использовать имплантаты, действительно соответствующие кости и удовлетворяющие требованиям пациентов, общепринятым стал подход, при котором предполагалось проведение многочисленных операций на кости челюсти пациента с целью придания ей размера и формы, соответству ющих имплантатам. Это уникальное явление в хирургии по отношению к живым людям. Увеличивая путаницу, многие врачи не смогли определить четкие различия между показаниями: «эстетические показания» к проведению аугментации ошибочно назывались «показаниями при отсутствии костной ткани» и наоборот. Таким образом многие пациенты оказались на сомнительном пути к успешности лечения – очень часто оказывалась, что этот пу ть закрыт на длительный ремонт, и то же самое приходилось терпеть и пациентам. Из -за этой неразберихи процедуры по стоматологической имплантологии стали дорогостоящими, продолжительными и непрогнозиру емыми. Тем не менее, этот подход получил повсеместное распространение и даже был принят как «золотой стандарт». И, как это неизбежно случается в жизни, при совпадении мнений большинства ученых или работников определенной сферы наступает время задавать вопросы. Они были поставлены двадцать лет назад небольшой группой базальных имплантологов. Эти люди просто чувствовали сострадание к своим пациентам, им также хотелось осу ществлять все процедуры в стенах их собственных клиник (вместо того, чтобы обращаться к челюстно- лицевым хирургам ). Они искали – и нашли другие способы разрешения проблемы. Так возник базальный подход (Джуллиет, Скортесси, Донсимони, Шпан, Идэ, Копп).
Материалы и методы.
Термин «базальный имплантат» используется для описания принципа использования неинфицированных р егионов базальной кости, свободных от резорбции, что является одним из постулатов данного подхода.
Второй принцип – применение областей кортикальной кости. Его обоснование вытекает из ортопедической хирургии, а также опыта, который показывает, что кортикальные области участвуют в выполнении структурных функций и поэтому достаточно устойчивы к резорбции. В то же время способность кортикальной кости к несению нагрузки значительно превышает этот показатель у губчатой кости. Вертикальные части базальных имплантатов не участвуют в несении нагрузки, поэтому они являются тонкими и полируются. «Латеральные базальные имплантаты» с диаметром 7 и более мм, внедряются в кости челюсти через т- образный разрез. Максимальный диаметр нитей резьбы ввинчиваемых базальных имплантатов составляет 5, 5 мм.
1. Немецкий стандарт: DIN 13902-1 Терминология системы дентальных имплантатов со стабильной базисной пластиной, уменьшенными вертикальными частями, двумя интегрированными областями изгиба и уменьшенным полированным диаметром проникновения в слизистую оболочку . Фото 2. Стандартный базальный компрессионный винт (марка BCS) с крупными полированными нитями резьбы для кортикальной фиксации и простоты внедрения.
Эти простые приспособления – ни одно из них никогда не обладало чудотворной поверхностью , «увеличивающей регенерацию кости» - сегодня используются для разрешения сразу всех основных проблем нашей профессии:
1. Посредством использования костной ткани в горизонтальном, вертикальном и наклонном измерениях эти приспособления могут внедряться при всех анатомических условиях. Наращивание кости не требуется, что освобождает имплантолога от необходимости осу ществления всех видов процедур по аугментации костных тканей, включая синус-лифтинг.
2. При условии правильного планирования и проведения процедуры с использованием достаточного числа имплантатов эти приспособления позволяют осуществлять все виды лечения в протоколе немедленной нагрузки даже в случаях тяжелой атрофии кости челюсти.
3. Оба эти качества удовлетворяют требованиям наших пациентов. Для того, чтобы избежать синус-лифтинга, были разработаны простые планы лечения. Объяснение стандартных планов терапии приведено в данной статье. Выбор типа имплантата, внедряемого в самый дистальный отдел верхней челюсти – винтовой базальный или дисковой – зависит от структуры кости и хирургического опыта. Важность стабильности дистальной опоры для протезных структур – особенно в протоколе немедленной нагрузки – неоспорима.
Реконструкции всей челюстной дуги.
1. Процедуры установки имплантатов в области, располагающихся перед верхнечелюстными пазухами.
Когда есть возможность установки достаточного числа имплантатов в областях, расположенных перед верхнечелюстной пазухой, от синус-лифтинга можно отказаться. Типичные примеры лечения такого рода представлены на снимках 1 а и б, а также на снимке 2.
Фото 3а. Дооперационный панорамный вид верхней челюсти, требующей установки имплантатов для замещения отсутствующих и поврежденных зу бов, а также съемного протеза.
Фото 3 б. Послеоперационный панорамный вид челюсти того же пациента спустя шесть недель после внедрения имплантата и последующей нагрузки. Основопо лагающим принципом терапии является фиксация имплантатов в кортикальной пластинке. Фото 3 в. Внутриротовой вид шесть недель спустя после операции с установленным металлопластмассовым протезом.
,p>2. Установка имплантатов по обе стороны от верхнечелюстных пазух. При достаточном объеме костной ткани в области, расположенной дистально по отношению к верхнечелюстной пазу хе, используются ввинчиваемые имплантаты, например, бугорчато -крыловидные. Типичные примеры имплантатов такой формы - винты BCS, STC, TPG.
Установка цельных имплантатов BCS является более простой процеду рой, а степень их соответствия костным структурам выше, так как они исключают необходимость винтового соединения моста и имплантатов. Одинаковое направление внедрения легко достигается с помощью угловых адаптеров или сгибания. До появления угловых адаптеров расхождения в направлениях внедрения корректировались посредством винтового крепления протезной конструкции к имплантату , расположенному в самом дистальном регионе.
Число базальных имплантатов, необходимых для полной реконструкции верхней челюсти, варьируется от 4 до 12, при этом в случае четырех имплантатов требуется тщательный контроль жевательной нагрузки, достаточности объема костной ткани и здорового состояния кости в стратегических местах внедрения имплантатов, а также полное согласие пациента. Чем больше имплантатов внедряется в верхнюю челюсть, тем безопасней лечение. По мере того , как имплантаты становятся все более доступными и удобными (вследствие изменений их формы), а также в связи с накоплением знаний об оптимальных способах использования имеющейся костной ткани, приобретенных нами в ходе многочисленных операций, мы можем у величивать количество имплантатов, внедряемых в верхнюю челюсть. Благодаря большей исходной пластичности кости верхней челюсти, рекомендуется осуществлять полное оснащение этой челюсти имплантатами, особенно в протоколе немедленной нагрузки.
Немедленная нагру зка требует равномерного распределения жевательных сил между всеми установленными имплантатами. Это достигается с помощью моста, который представляет собой совершенное разделяющее устройство. Так как металл , используемый для упрочнения моста, обычно является гибким, необходимо правильно выбирать размеры металлической рамы: если размеры металлокаркаса рассчитаны только на устойчивость к образованию трещин, то этого недостаточно. Толщина металлической структуры должна обеспечивать прочность, стабильность и равномерное распределение нагрузки между всеми имплантатами, что предотвращает эластичную деформацию металлической рамы при действии на нее жевательных сил обычной величины. Это применяется также и по отношению к металлическом основам сегментных мостов, описание которых приводится далее. Стандартные размеры, обеспечивающие прочность, составляют 2,5 мм в ширину и 3 мм в высоту. Помните о том, что устойчивость к действию вертикальных сил в большей степени зависит от адекватности высоты структуры, а не ее ширины.
Фото 4: Винты с внутренними нитями резьбы (18) или цельные имплантаты (28) равнозначны для внедрения в бугорчато -крыловидном регионе.
На сегодняшний день преимущество отдается использованию имплантатов малого диаметра, прошедших машинную обработку без увеличения площади поверхности и агрессивной формы нитей резьбы. Чистка дистальной области верхней челюсти нередко является сложной, поэтому в процессе разработки формы мостов основное внимание уделяется обеспечению возможностей самостоятельной чистки с помощью языка, а также удаления нагноений, возникающих вследствие проникновения имплантатов в слизистую оболочку.
2. Участки латеральной области верхней челюсти.
1. Участки с опорой на задние зубы.
В большинстве случаев существует возможность задействовать в ходе терапии стабильные вторые моляры, поэтому имплантолог может предпочесть включить эти зубы в план лечения , не связывая передние зубы с мостом. Такой подход позволяет отказаться от увеличения объема костной ткани в области первого моляра. Имплантаты с одной базисной пластинкой могут быть установлены под верхнечелюстную пазуху со стабильной кортикальной фиксацией, при этом требуется не более 3 мм вертикальной костной ткани. Для использования в областях премоляров подходят имплантаты с двумя или тремя базисными пластинками. В качестве альтернативы для данной области можно также применять базальные винты. Если базальные (латеральные) имплантаты задействуют латеральные и медиальные поверхности кости верхней челюсти, то базальные винтовые имплантаты для стабильной фиксации внедряются в кортикальную кость дна носа и верхнечелюстную пазуху .
Фото 5: В верхний правый регион верхней челюсти внедрили 2 базальных имплантата, немедленно связав их со 2-ым моляром. Панорамный вид спустя 12 лет после операции. Вертикальная рарефикация кости составляет около 1,5 мм . Она ни коим образом не влияет на базисные пластинки имплантатов , обеспечивающие распределение нагрузки.
2. Участки с имплантатами по обе стороны от верхнечелюстной пазухи. Для немедленной нагрузки три или большее число имплантатов шинируются мостом. Там, где это возможно, в самом дистальном регионе используется бугорчато-крыловидный винт. Данный имплантат фиксируется в клиновидной кости, палатальной кости или дистальной стенке верхнечелюстной пазухи (Фото 6, Фото 7).
Фото 6. Сразу после удаления зубов в латеральной области верхней челюсти были установлены один бугорчато-крыловидный имплантат (SCT-типа) и три латеральных имплантата. Мост цементируется к трем передним имплантатам и закрепляется с помощью винтов на дистальном имплантате.
Фото 7 а и б: В латеральной области верхней челюсти в протоколе немедленной нагрузки установлены три компрессионных винтовых имплантата и один латеральный имплантат.
3. Участки с опорой на передние зубы.
Там, где возможно , в регионе непосредственно перед винтом устанавливается латеральный имплантат. В области второго премоляра помещается третий имплантат. Если первый премоляр отсутству ет, или существует возможность его удаления, то в этом месте устанавливается еще один имплантат. Выбор между ввинчиваемым имплантатом или латеральным имплантатом определяется структурой кости: если кость альвеолярного гребня широкая, предпочтение отдается латеральным имплантатам. Тем не менее, не забывайте о том , что диски больших диаметров автоматически сдвигают область проникновения в слизистую оболочку в регион, отдаленный от смежного зуба, что может привести к возникновению нежелательной свободной опоры (см. также Фото 5).
4. Участки и полные протезы с имплантатами ниже верхнечелюстной пазухи.
Если состояние анатомических структур ротовой полости не позволяет установить бугорчато -крыловидный винтовой имплантат, следует использовать большее число базальных имплантатов, которые необходимо защитить от действия латеральных сил . Базальные имплантаты 4D-типа, а также BAC – типа оснащены отверстиями для крепления винтов. Все прочие имплантаты следует фиксировать с помощью костных винтов в области кольца диска.
Фото 8 а и б: Имплантат BAC для внешней винтовой фиксации в палатальной и вестибулярной поверхностях верхней челюсти. Более длинная (правая) опора базисной пластинки плотно внедряется в устойчивую к резорбции кость скулового отростка верхней челюсти. Диаметр резьбы используемого винта составляет 2,4 мм. Фото 9: 4DS имплантат для кортикальной винтовой фиксации с диметром винтов 1,8 мм.
Фото 10. Если на левой стороне (ротовой полости пациента) существовала возможность внедрения бугорчато -крыловидного имплантата, то достижение стабильности для винтового имплантата в правом регионе было невозможно. Вследствие этого для поддержания моста был использован базальный имплантат. Оба латеральных имплантата зафиксировали с помощью костных винтов SSF.
5. Установка имплантатов через пазуху.
В случае базальных имплантатов возможна установка имплантатов через пазуху верхней челюсти, и эта процедура характеризуется определенными преимуществами и недостатками. Прежде всего следует отметить существование возможности проведения синус-лифтинга в сочетании с базальными имплантатами, установленными в протоколе немедленной нагрузке. Этот подход получил освещение в литературе. Краткое описание методики выглядит следующим образом: в области клыковой ямки создается углубление размерами приблизительно 5х5 мм. С помощью мелкогабаритных инструментов осуществляется элевация слизистой оболочки носа. Затем делается разрез верхнечелюстной пазухи для внедрения базальных имплантатов, после установки которых проводится ее ау гментация. Подходящими материалами, в соответствии с нашим опытом, являются нерассасывающиеся гранулы HA (Про Остеон 200). Опыт показал , что для сохранения пространства (в качестве каркасной структуры) в верхней челюсти, прошедшей процедуру аугментации, могут использоваться несколько материалов , и на основании данных, приведенных в литературных источниках, невозможно выделить какой-либо из них . Даже фибринная пленка, полученная из крови в ходе процедуры препарирования PRF, является адекватным наполнителем для лечения базальными имплантатами, так как потребности в распределении нагру зки внутри пазухи в любом случае не возникает. Фибринная пленка помещается под приподнятую оболочку. Некоторые практикующие врачи предпочитают проводить эту небольшую процедуру лифтинга в ходе отдельного этапа хирургической операции. Техника требует наличия доступа к слизистой оболочке носа через два небольших латеральных отверстия.
Фото 11. Фото фрау Шнюдер с синус-лифтингом.
Технику синус-лифтинга необходимо оценивать с разных позиций, таких, как стоимость, инвазивность и риск процедуры, ее исход, результаты установки имплантатов в областях кости челюсти, прошедших аугментацию, и наконец, различие в качестве жизни пациентов до и после лечения.
1. Несомненно , любое лечение без синус-лифтинга, дающее аналогичный результат, должно быть значительно дешевле, так как сокращается сложность и продолжительность хирургической операции, а также устраняются затраты на материалы для аугментации. Данный подход увеличивает приемлемость лечении. Кажется, впервые можно предсказать, что благодаря процедурам, не требующим синус-лифтинга, лечение пройдут все, кто в нем нуждается.
2. Оценка таких параметров, как неинвазивность и риск процедуры достаточно ясна: установка латеральных имплантатов требует наличия доступа с латеральной стороны, для чего необходима подготовка увеличенного полнослойного лоскута; идентичный лоскут потребуется для получения доступа к области пазухи для элевации слизистой оболочки. Тем не менее, есть доводы в пользу применения методики без синус-лифтинга: Так как такая техника исключает риск инфицирования трансплантата, именно ей следует отдать предпочтение. С появлением этой методики возобновились муки поиска доказательств : стоматологи, которые хотят продолжать использование комбинации синус- лифтинга и дентальных имплантатов в трехэтапном протоколе, должны предоставить доказательства, что их подход является значительно более безопасным и эффективным по сравнению с техникой без синус-лифтинша, и что согласие на все опасности такого протокола отвечает потребностям пациента.
3. Исход процедуры синус-лифтинга и лечения имплантатами. Сообщается, что в клинических исследованиях показатели приживаемости имплантатов после лечения с использованием многоэтапного синус-лифтинга составили от 81 до 100% (Тидуэлл и др, 1992; Ванн ден Берг и др, 1998 Кассолис и др, 2000, Ринхольт и др, 2003, Ноллман и Нордин, 2004, Холлман и Цеттерквист, 2004, Итту рриага и Руиц, 2004, Цийдервелт и др 2005).
Сравнивать данные исследования затруднительно, так как в ходе них использовались различные трансплантационные материалы и имплантаты. Сложнее всего произвести оценку и сопоставление клинических случаев, так как трудно определить количество сохранившейся кости (если производить измерения на панорамных снимках) во всех трех измерениях. Этот показатель считается значимым для исхода лечения.
4. Исход лечения имплантатами в случаях без аугментации.
Представлен ряд ссылок на источники по лечению базальными имплантатами. Донсимони и др. сообщает о 97-процентной приживаемости и 100% клинической успешности. Аналогичные результаты представили Скортесси, Копп, Идэ и Муттер, а также Идэ. Если сравнить количество литературных источников по крестальной и базальной импланталогии, становится очевидно, что тяжесть научной работы и публикаций принимают на себя немногие профессионалы в этой сфере. Так как в таких исследованиях задействованы лишь несколько университетов, а также вследствие того , что денежных средств, получаемых на у величение числа публикаций, просвещенных этой методике, недостаточно, не следует ожидать появления значительно большего числа таких публикаций.
Тем не менее, можно легко найти достаточное количество доказательств преимуществ базального подхода. Уровень статей и исследований вполне сопоставим с литературой, посвященной крестальным имплантатам. Найти такую литературу непросто, так как она публикуется в основном на французском и немецком языках.
5. Различия в качестве жизни.
Приживаемость имплантатов или успешность лечения являются золотым стандартом для измерения эффективности дентальных имплантатов, однако в различных исследованиях эти определения сильно варьируются. Несмотря на предложение нескольких различных подходов, к какому -либо консенсусу до сих пор не прийти не удалось. В некоторых исследованиях успешность определяется как сохранение протеза. В других работах под этим понимается приживаемость имплантатов. В первом случае, исход процедуры считается успешным даже при наличии имплантатов, ненагруженных вследствие неправильной угловой ориентации. Главным условием является сохранение протеза, поддерживаемого другими имплантатами. В некоторых исследованиях учитываются все установленные имплантаты, и сообщается об их удалении или отторжении, в то время как в других работах приводятся сведения о случаях отторжения, происходящих после нагрузки. В ходе первых тестов имплантатов Бранемарк, проведенных Аделлем и др., были исключены все имплантаты, находившиеся в состоянии нагрузки менее 1 года.
Уолтон продемонстрировал различные показатели успешности процедуры с учетом случаев замены, ремонта и изменений протеза. Эти исследования выявили отсутствие четкого определения понятия «неудачный исход», а также представления о моменте отсчета отторжений. С появлением и распространением протоколов немедленной нагрузки, крайне важно, чтобы случаи отторжения учитывались с момента установки имплантатов. В протоколах отложенной нагрузки необходимо различать отторжения на ранних и поздних стадиях ; тем не менее, для обеспечения возможности сопоставления двух систем, отторжения необходимо учитывать немедленно.
Когда рано – это слишком рано? Что вы скажите о пациентах, которым отказали в лечении, так как им нельзя установить имплантаты? В литературе это не обсуждается. Нередко пациентам с плохим состоянием костей челюсти говорят, что лечение имплантатами в их случае невозможно. Или же является слишком дорогостоящим, продолжительным и предполагает инвазивные процедуры по аугментации кости. Таким пациентам часто отказывают в возможности установки имплантатов . Ни это ли неудачный исход? В век, когда практически все пациенты с адентией предпочли бы получить постоянные зу бы вместо съемных протезов, нам, возможно, следует начинать отсчет неудачных исходов с момента отказа пациентам.
Помимо показателей приживаемости, в ходе клинических исследований в дентальной имплантологии должны также учитываться результаты, значимые для пациентов. Как оценивает пациент здоровье своей ротовой полости? Качество жизни, связанное с состоянием ротовой полости, вытекает из нижеследующего :
1. жевание и употребление всех видов пищевых продуктов.
2. отчетливая речь
3. социально приемлемая улыбка
4. социально приемлемый зубно -лицевой профиль
5. комфорт и отсутствие боли
6. свежее дыхание
В протоколе немедленной нагрузки процент отторжений и КЖ должны измеряться на ранних этапах. Мы начали исследование этих показателей у наших пациентов, что позволяет нам различать клиническую успешность, и успешность для пациентов . И мы призываем всех исследователей в этой области последовать нашему примеру.